RESERVERINGSFORMULIER GAST

Transcriptie

1 RESERVERINGSFORMULIER GAST Fijn dat u uw vakantie bij ons reserveert! Dit reserveringsformulier bestaat uit twee delen. Lees hieronder welke delen wij graag van u ontvangen Bent u nog vitaal en mobiel en heeft u geen verzorging nodig? Vult u dan alleen Deel I in van dit reserveringsformulier. Deel II kunt u van het formulier afknippen. Deel I & II van dit formulier vult u in als u hulp nodig heeft bij uw lichamelijke verzorging en/of ondersteuning omdat u een lichamelijke, visuele of verstandelijke beperking heeft of een psychische aandoening. Dit geldt ook als u beperkt mobiel bent, hulpmiddelen gebruikt of voorzieningen in uw hotelkamer nodig heeft. (per persoon 1 formulier invullen) 1. ALGEMENE GEGEVENS Naam en voorletters (gast) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m vrouw m man Adres mmmm Postcode en woonplaats mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Telefoonnummer m mmmmmmm Geboortedatum mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Geboorteplaats mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Burgerservicenummer mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nummer ID bewijs mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. AANTAL VAKANTIEWEKEN Ik meld mij aan voor mmmmmm vakantieweken (aantal invullen). 3. RESERVEREN (Kies op pagina 10 van het Vakantiemagazine uw vakantie) DOELGROEP- NUMMER INVULLEN* ACCOMMODATIE WEEK 1 WEEK 2 VOORKEURS- ALTERNATIEVE VOORKEURS- ALTERNATIEVE De Werelt Nieuw Hydepark Dennenheul De Heerenhof IJsselvliedt Imminkhoeve Vaarvakantie Prins W. Alexander * 1 = senioren en senioren met lichte zorg 4 = mensen met visuele beperking 2 = senioren met zorg 5 = mensen met licht verstandelijke beperking 3 = mantelzorger en thuiswonende parner met dementie 6 = mensen tot 65 jaar met zorg 4. ANNULERINGSREGELING (altijd invullen) Wilt u een annuleringsregeling à 39,50 p.p. per vakantieweek afsluiten bij Hetvakantiebureau.nl? (voorwaarden zie Vakantiegids pag. 27) m ja 1

2 5. UW CONTACTPERSOON Als u niet zelf uw reservering regelt, dan vult de persoon die dit voor u doet hieronder zijn/haar gegevens in. Hij/zij ontvangt dan ook een kopie van de bevestiging. Naam en voorletters mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m vrouw m man Adres mmmm Postcode en woonplaats mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Telefoonnummer mmmmmm Relatie tot aanmelder mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 6. GEGEVENS HUISARTS, APOTHEEK EN ZORGVERZEKERING (altijd invullen) Naam (huis)arts mmmm Telefoonnummer mm Naam zorgverzekering mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Polisnummer Naam apotheek mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Telefoonnummer mmmmmmmmmmmmmm Faxnummer mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm 7. GEGEVENS CONTACTPERSOON TIJDENS DE VAKANTIEWEEK (altijd invullen) Naam mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m vrouw m man Adres mm Postcode en woonplaats Telefoonnummer mmmmmmmmmmmmmmm Mobiel telefoonnummer mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Relatie tot aanmelder mm 8. KAMER Mijn voorkeur gaat uit naar een: m Eenpersoonskamer m Tweepersoonskamer m Ik wil mijn kamer delen met mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m Ik laat aan Hetvakantiebureau.nl over met wie ik mijn kamer deel Wensen m.b.t. een hotelkamer mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm VAKANTIEFONDS Wilt u een beroep doen op het Vakantiefonds van PSDV (Hetvakantiebureau.nl)? Vult u dan bijgesloten aanvraagformulier in. Voor meer informatie zie pagina 7 van de Vakantiegids. 10. GEGEVENS ALGEMENE LICHAMELIJKE GEZONDHEID Altijd invullen, ook als u zelfredzaam bent of vaker bij ons op vakantie bent geweest. Heeft u een dieet of voedingsvoorschrift? Heeft u problemen met zien? m ja, ik ben m slechtziend m zeer slechtziend m blind Ik maak gebruik van m braille m zwartschrift Ik neem mijn hulphond mee en wil m wel een hondenmand m geen hondenmand Heeft u problemen met horen? m ja, ik ben m slechthorend m zeer slechthorend m doof Heeft u problemen met het geheugen? m weinig m veel m dementie Toelichting m Heeft u een ziekte, lichamelijke aandoening of lichamelijke beperking? Heeft u een verstandelijke beperking? m ja, namelijk m licht m matig Heeft u een psychische of psychiatrische aandoening? Heeft u in het verleden een lichamelijke of psychiatrische aandoening gehad? Heeft u een pacemaker? m ja 9. GEGEVENS REKENINGADRES (alleen invullen als u de rekening niet zelf betaalt) Naam mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m vrouw m man Adres mm Postcode en woonplaats Telefoonnummer mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Gebruikt u medicijnen? m ja, waaronder: bloedverdunners m ja insuline m ja Kunt u uw medicijnen zelf beheren en innemen tijdens de vakantieweek? m ja Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere middelen? m ja, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2 3

3 Wilt u gereanimeerd worden in levensbedreigende situaties? (altijd invullen) m ja Indien u een niet-reanimeren verklaring heeft, graag deze meenemen s.v.p.! Komt u als mantelzorger mee in de vakantieweek? m ja Ik wil de zorg graag m overdragen aan vrijwilligers m delen met vrijwilligers m zelf doen 11. ALGEMENE BIJZONDERHEDEN Zijn er bijzonderheden, die van belang zijn tijdens de vakantieweek? Wilt u met iemand anders aan dezelfde vakantieweek deelnemen? Vult u dan hier de naam in: Bij voorkeur beide formulieren gelijktijdig insturen. 12. VERZOEK VERZORGING/VERPLEGING/HULPMIDDELEN U dient ook Deel II zorgformulier in te vullen indien u hulp nodig heeft bij uw lichamelijke verzorging omdat u een lichamelijke-, visuele-, of verstandelijke beperking heeft of een psychische aandoening. Of als u beperkt mobiel bent, hulpmiddelen gebruikt of voorzieningen in de hotelkamer nodig heeft., dat geldt niet voor mij. Ik ga door naar ondertekening op deze pagina m ja, dat geldt voor mij. Ik vul ook Deel II Zorgformulier volledig in 13. ONDERTEKENING (altijd invullen) Hierbij verklaar ik: dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld geen bezwaar te hebben tegen het doorgeven van mijn naam en adres aan mijn medegasten toestemming te geven om eventueel contact op te nemen met mijn huisarts, zorgcentrum, thuiszorg of contactpersoon voor of tijdens de vakantieweek voor informatie over mijn gezondheid en afspraken over de zorgverlening (indien van toepassing) mijn zorgcentrum of contactpersoon thuiszorg te verzoeken om een overdracht op te stellen die ik zo spoedig mogelijk maar uiterlijk drie weken voor het begin van de vakantieweek opstuur naar Hetvakantiebureau.nl dat ik me realiseer dat, indien ik de gegevens niet volledig of onjuist invul en mijn actuele medicijnen overzicht niet bij mij heb, Hetvakantiebureau.nl geen verantwoorde zorg kan leveren. Tevens kan Hetvakantiebureau.nl in onverwachte situaties dan geen juiste inschatting maken toestemming te geven om de wijze van zorgverlening, zoals deze in de thuis-/woonsituatie plaatsvindt, te continueren tijdens de vakantieweek dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden (zie Vakantiegids, pagina 27). Datum mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Plaats mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Handtekening Als u zich voor het eerst aanmeldt, waar kent u ons dan van? m diaconie/kerk m beurs m vrienden/bekenden m advertentie m website m Alzheimer Nederland m anders, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Alleen Deel I ingevuld? U kunt Deel II van het formulier afknippen. Indien u hulp nodig heeft bij uw lichamelijke verzorging omdat u een lichamelijke-, visuele-, of verstandelijke beperking heeft of een psychische aandoening, graag dit formulier samen met de zorgverlener invullen. 1. ALGEMENE GEGEVENS Naam mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m vrouw m man Adres mmmm Geboortedatum 2. WOONSITUATIE Woont u thuis? m ja Indien u thuis woont vindt de verzorging plaats door: m mantelzorgers m thuiszorgorganisatie Naam thuiszorgorganisatie mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Adres mmmmmm Postcode mmmmmmmmmmmmmmmm Woonplaats mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Eerstverantwoordelijke mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Telnr. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm Indien u in een zorgcentrum woont, in wat voor een zorgcentrum woont u: m verzorgingshuis m verpleeghuis m gezinsvervangend huis m PG-afdeling m woonvorm voor mensen met een verstandelijke beperking m anders, namelijk: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Naam zorgcentrum mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Afdeling mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Eerstverantwoordelijke mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Telnr. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm Maakt u voor uw lichamelijke of verpleegkundige zorg gebruik van het persoonsgebonden budget? m ja 3. MOBILITEIT Welke hulpmiddelen gebruikt u? m rollator m standaard rolstoel m elektrische rolstoel m scootmobiel Welke hulpmiddelen neemt u mee naar uw vakantieweek? m rollator m standaard rolstoel m elektrische rolstoel m scootmobiel Heeft u een rolstoel op uw kamer nodig? m ja Welke afstand kunt u zelfstandig lopen? (eventueel met rollator) m niet m minder dan 10 meter m minder dan 500 meter m meer dan 500 meter Heeft u voor langere afstanden een rolstoel nodig? m ja Zit u permanent in een rolstoel en is het noodzakelijk dat u in de bus in uw eigen rolstoel vervoerd wordt? m ja Niet volledig ingevulde/niet ondertekende formulieren kunnen wij niet in behandeling nemen en sturen wij retour. Kunt u zelfstandig, of met hulp, overstappen vanuit uw rolstoel en op een gewone stoel zitten? m ja 4 5

4 4. PERSOONLIJKE ZORGBEHOEFTE Heeft u hulp nodig bij uw persoonlijke verzorging in de ochtend? (opstaan, wassen, douchen, aankleden) m ja, frequentie: m dagelijks m anders, namelijk mmmmmmmmm x per week Als u hulp nodig heeft, hoe lang per keer? m tot 15 min. m tot 30 min. m tot 45 min. m tot 60 min. m meer dan 60 min., namelijk mmmmmm minuten Heeft u hulp nodig bij uw lichamelijke verzorging bij het naar bed gaan? m ja, per keer: m tot 15 min. m tot 30 min. m tot 45 min. m tot 60 min. m meer dan 60 min., namelijk mmmmmm minuten Door wie wordt u in uw woonsituatie geholpen bij uw persoonlijke zorgbehoefte? m verpleegkundige met BIG/verzorgende IG m verzorgende niveau 3 m verzorgende niveau 2 m anders, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Heeft u hulp nodig met aan/uittrekken steunkousen? Heeft u hulp nodig bij toiletgang? Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? m ja m ja m ja Heeft u hulp nodig bij het gebruik van incontinentiemateriaal? m ja Heeft u hulp nodig tijdens de nacht? m ja, namelijk mmmmmmmmmmmmm mmmmmmm Door wie wordt u in uw woonsituatie in de nacht geholpen? m verpleegkundige met BIG/verzorgende IG m verzorgende niveau 3 m verzorgende niveau 2 m anders, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Heeft u tijdens de vakantieweek zorg nodig die verleend wordt door 2 personen tegelijk? m ja, op de dag, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m ja, s nachts, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Heeft u s middags rusttijden? m ja, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hoe is uw spreekvaardigheid? m goed m matig m mogelijk met communicator of leesplank m niet mogelijk Toelichting m 5. VOEDING Heeft u hulp nodig bij eten en/of drinken? m ja, bij: m opscheppen/snijden/smeren m volledige hulp bij eten m volledige hulp bij drinken Heeft u problemen met slikken? m ja Heeft u hierdoor hulp bij het eten nodig van een verpleegkundige/verzorgende niveau 3? m ja Gebruikt u sondevoeding? m ja, ik gebruik het toedieningssysteem mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tijd van toediening: m dag m nacht m toelichting: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 6. VERPLEEGKUNDIGE ZORG Welke hulp heeft u nodig bij uw medicijngebruik? m inhaleren m vernevelen m oogdruppelen/zalven m medicatiepleister m laxeermiddelen, toelichting (middel, wijze toediening, tijdstip) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm Heeft u hulp nodig bij injecties of bloedsuikercontrole? m ja m subcutaan m intramusculair m bloedsuikercontrole m anders, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm Toelichting (middel, hoe vaak, tijdstip) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm Heeft u zorg nodig bij wondverzorging? m ja, mmm keer op de volgende dagen en tijden: Ongeveer mmmmm minuten per keer Waar bevindt de wond zich? mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Toelichting wondverzorging: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Wie verzorgt de wond in uw woonsituatie? m gespecialiseerde wondverpleegkundige m verpleegkundige met BIG m verzorgende IG m verzorgende niveau 3 m anders, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Heeft u hulp nodig bij het zwachtelen van de benen? m ja m standaard m ACT m anders, toelichting mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Heeft u extra zuurstof nodig? m ja Heeft u hulp nodig bij de toediening van de zuurstof? m ja, toelichting over systeem en toediening: Heeft u een stoma? m ja, voor urine m ja, voor ontlasting Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de stoma? m ja, mmm keer op de volgende tijden: Ongeveer mmmmm minuten per keer Toelichting bijzonderheden, medicatie, spoelen mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm Heeft u een blaascatheter? m ja, namelijk (soort): mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de blaascatheter? m ja Wordt u dagelijks gecatheteriseerd? m ja, mmm keer op de volgende tijden: mmmmmmmmmmmmmmmmmm mm Heeft u hulp nodig bij het dagelijks catheteriseren? m ja 6 7

5 Heeft u tijdens de vakantieweek blaasspoeling(en) nodig? m ja, mmm keer op de volgende dagen en tijden: mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ongeveer mmmmmm minuten per keer Toelichting systeem en toediening: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Heeft u zorg nodig die hier niet wordt vermeld? Of zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in uw zorg? 7. PSYCHISCHE GEZONDHEID Heeft u geheugenproblemen? m weinig m veel Heeft u psychiatrische problemen? m ja Heeft u gedragsproblemen? m ja Heeft u extra aandacht nodig? m ja Welke medicijnen gebruikt u voor bovenstaande problemen? mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Door mijn psychische gezondheid maak ik gebruik van de volgende zorg (bv. bij dagbesteding, maaltijden, huishoudelijke hulp, etc) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm Verblijft u voor bovenstaande problemen in een zorginstelling? m ja 8. HULPMIDDELEN Welke hulpmiddelen gebruikt u in uw thuissituatie en kunt u tijdens uw vakantie niet missen? m hooglaagbed m bea m hoofdeinde verstelbaar m toiletstoel m voeteneinde verstelbaar m douchestoel m papegaai m draaischijf m bedhekken m tillift, mijn gewicht is mmmm kilo m dekenboog m stalift m anti-decubitusmatras (s.v.p. zelf meenemen) m passieve lift m toiletverhoger m carendo 9. BIJZONDERHEDEN m anders, namelijk mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Gegevens van de zorgverlener die het formulier voor u heeft ingevuld: Naam mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Telefoonnummer mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm Heeft u het reserveringsformulier op pagina 4 ondertekend? Hartelijk dank voor het invullen. U kunt het formulier opsturen naar: Hetvakantiebureau.nl Postbus AA Lunteren T (0318) F (0318) WESTHOFFLAAN KH LUNTEREN POSTBUS AA LUNTEREN [email protected] HETVAKANTIEBUREAU.NL IS ONDERDEEL VAN DE PROTESTANTSE STICHTING DIACONAAL VAKANTIEWERK DEZE STICHTING IS NAUW GELIEERD AAN DE PROTESTANTSE KERK IN NEDERLAND