Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Transcriptie

1 Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Telefoon Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen (Wet maatschappelijke ondersteuning) Toelichting Met dit aanvraagformulier kunt u voor uzelf of voor een ander voorzieningen en/of hulpmiddelen aanvragen in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Hierdoor kunt u langer zelfstandig blijven wonen en meedoen aan de samenleving. Lees de toelichting hieronder goed door voor u het aanvraagformulier invult. Kruis de antwoorden die voor u van toepassing zijn bij elke vraag aan en vul de overige gegevens in. Wij moeten deze vragen stellen om vast te stellen of u recht hebt op een Wmo-voorziening. De vragen 1 tot en met 9b en 26/27 zijn algemene en persoonlijke vragen. Deze vragen moet u altijd invullen. U hoeft verder alleen de vragen in te vullen die betrekking hebben op de voorziening die u aanvraagt. U moet dit formulier volledig en duidelijk invullen. De aanvrager moet het formulier ondertekenen. Een formulier dat niet volledig is ingevuld en ondertekend, kunnen wij niet in behandeling nemen. Bij een aanvraag voor een vervoerskostenvergoeding en verhuiskostenvergoeding, is met dit teken Ø aangegeven dat u een fotokopie van originele bewijsstukken moet inleveren. Wij verzoeken u deze kopieën direct met dit aanvraagformulier mee te sturen, zodat wij uw aanvraag snel kunnen afhandelen. U kunt het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier en de fotokopieën van de gevraagde bewijsstukken in bijgaande antwoordenvelop (geen postzegel plakken) opsturen naar: Gemeente Utrecht Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Afdeling Individuele Wmo-verstrekkingen Antwoordnummer ZA Utrecht Hebt u vragen, dan kunt u contact opnemen met de afdeling Individuele Wmo-verstrekkingen op

2 1 Wat zijn uw persoonsgegevens? voorletters achternaam burgerservicenummer Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd? ja. Ga verder met vraag 2.. Vul de volgende vragen in. geboortedatum straat huisnummer toevoeging postcode 2 Wat is uw burgerlijke staat? ik ben alleenstaand ik ben weduwe/weduwnaar gehuwd/geregistreerd partnerschap/samenwonend gezamenlijke huishouding met broer/zus/ouder 3 Hebt u een contactpersoon? ja, vul de gegevens in: voorletters achternaam straat huisnummer toevoeging postcode adres relatie tot zorgvrager 2 Aanvraagformulier

3 4 Verblijft u of uw partner (tijdelijk) ergens anders? Bijvoorbeeld verpleeghuis, revalidatie-instelling, bij familie, in het buitenland, vakantie ja, ik zelf permanent tijdelijk, van tot ja, mijn partner permanent tijdelijk, van tot soort instelling/verblijf: straat huisnummer toevoeging postcode anders (bijvoorbeeld familie), namelijk 5 Op welk adres wilt u post ontvangen? op mijn woonadres op het adres van mijn contactpersoon op een ander postadres, namelijk straat huisnummer toevoeging postcode 3

4 6 In wat voor een soort woning woont u? eengezinswoning benedenwoning bovenwoning verzorgingshuis gezinsvervangend tehuis woonvorm gehandicaptenzorg gelijkvloerse woning flat zonder lift, etage flat met lift, etage woonwagen woonschip/binnenschip rolstoelwoning beschutte woning/servicewoning aanleunwoning verpleeghuis 7 Wie is de eigenaar van deze woning? ikzelf/mijn partner woningcorporatie/particuliere eigenaar voorletters achternaam straat huisnummer toevoeging postcode 8 Wie is uw huisarts? naam 9a Welke beperking/ aandoening/klacht hebt u? 4 Aanvraagformulier

5 9b Wat wilt u aanvragen? Woonvoorziening, ga naar vraag 10 Vervoersvoorziening, ga naar vraag 12 Rolstoelvoorziening, ga naar vraag 16 Hulp bij het huishouden, ga naar vraag 19 Woonvoorzieningen 10 Welke woonvoorziening vraagt u aan? verhoogd toilet losse toiletverhoger handgreep/beugel voor douche handgreep/beugel voor toilet handgreep/beugel voor bad douchezitje (vast aan muur) douche-/toiletstoel douchekop op glijstang verwijderen of verlagen drempels binnen/buiten traplift verwijderen bad/maken douche badplank maxirol (glijrol) doucherolstoel/douchebrancard verbare tillift woningaanpassing bouwkundig, namelijk Ø Bij verhuis- en herinrichtings kosten: fotokopie bijvoegen van urgentie verklaring van Het Vierde Huis (indien in uw bezit) en een kopie bewijs van uw bank/girorekeningnummer Financiële tegemoetkoming voor: woningsanering rolstoelvloerbedekking verhuis- en herinrichtingskosten 11 Wilt u uw woonvoorziening zelf aanschaffen door middel van een persoonsgebonden budget (PGB)? (m.u.v. traplift en tillift) ja 5

6 Vervoersvoorzieningen 12 Kunt u gebruik maken van het openbaar vervoer (bus, tram, trein)? ja toelichting 13 Kunt u gebruik maken van het aanvullend openbaar vervoer (regiotaxi)? ja toelichting 14 Welke vervoersvoorziening vraagt u aan? Ø De voorzieningen met een sterretje (*) zijn inkomensafhankelijk. Als u deze voorziening aanvraagt verzoeken wij u een kopie van het recente verzamelinkomen van u en uw partner en een kopie van uw pasje of rekeningafschrift van uw bank- of girorekening mee te sturen. pasje regiotaxi (*) financiële tegemoetkoming in de vervoerskosten (*) financiële tegemoetkoming in de begeleidingskosten (*) drie- of vierwielfiets/rolstoelfiets scootermobiel aanpassing eigen auto (*), namelijk gesloten buitenwagen financiële tegemoetkoming in de aanlegkosten van een invalidenparkeer (*) bruikleenauto (*) fietszitje autozitje (*) (*) 15 De gemeente zoekt de voorziening voor u uit. Wilt u liever zelf uw hulpmiddel uitkiezen en kopen? Dan kunt u hiervoor een Persoonsgebonden Budget (PGB) aanvragen. Wilt u dat? ja, ik regel het liever zelf en vraag een PGB aan voor: scootermobiel drie- of vierwielfiets/rolstoelfiets fietszitje autozitje 6 Aanvraagformulier

7 Rolstoelvoorzieningen 16 Welke rolstoelvoorziening vraagt u aan? wandelwagen/buggy handbewogen rolstoel elektrische rolstoel aanpassing rolstoel/rolstoelaccessoire, namelijk Ø kopie lidmaatschap van sportvereniging bijvoegen sportrolstoel 17 De gemeente zoekt de voorziening voor u uit. Wilt u liever zelf uw hulpmiddel uitkiezen en kopen? Dan kunt u hiervoor een Persoonsgebonden Budget (PGB) aanvragen. Wilt u dat? ja, ik regel het liever zelf en vraag een PGB aan voor: 18 Hoe lang hebt u de aangevraagde voorziening nodig? langer dan zes maanden korter dan zes maanden Hulp bij het huishouden 19 Wat is uw leefsituatie? ik woon alleen ik leef samen met mijn echtgeno(o)t(e)/partner ik leef samen met kinderen/andere huisgenoten: naam 1 geboortedatum relatie tot aanvrager naam 2 geboortedatum relatie tot aanvrager naam 3 geboortedatum relatie tot aanvrager 7

8 20 Voor welke taken hebt u hulp bij het huishouden nodig? licht huishoudelijk werk (kamers opruimen, stoffen) zwaar huishoudelijk werk (stofzuigen, badkamer schoonmaken en ramen lappen) kleding/linnengoed wassen dagelijkse organisatie van het huishouden 21 Hoe lang hebt u de hulp bij het huishouden nodig? minder dan drie maanden tussen de drie en zes maanden tussen de zes maanden en een jaar langer dan een jaar onbepaalde tijd (= voor altijd) onbekend 22 Is de hulp bij het huishouden al gestart? ja, startdatum:, gewenste startdatum: 23 Op welke manier wilt u de hulp bij het huishouden ontvangen? ik wil een bijdrage ontvangen (een Persoons gebonden Budget) en ga zelf hulp bij het huishouden regelen ik vraag de gemeente om hulp bij het huishouden voor mij te regelen 24 Hebt u op dit moment hulp en/of zorg? ja, van: naam instelling particuliere relatie (familie en/of vrienden/kennissen) 8 Aanvraagformulier

9 25 Hebt u een aanvraag voor AWBZ zorg bij het Centrum Indicatie stelling Zorg (CIZ) ingediend? ja, voor: een indicatie voor een verpleeghuis/ verzorgingshuis een indicatie voor verpleging een indicatie voor persoonlijke verzorging Overige vragen 26 Bent u in staat het spreekuur van een medisch adviserende instantie te bezoeken? ja 27 Is er sprake van een bijzondere juridische status? ja, namelijk: onder toezichtstelling bewindvoering schuldsanering onder curatele stelling overige, namelijk Ruimte voor opmerkingen 9

10 Ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: het verstrekken van onjuiste informatie kan leiden tot afwijzing van mijn aanvraag. ik wijzigingen in mijn omstandigheden direct schriftelijk moet doorgeven aan de afdeling individuele Wmo-verstrekkingen. als ik dit niet doe, de voorziening kan worden beëindigd of teruggevorderd. de afdeling individuele Wmo-verstrekkingen mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instanties geeft als dit wettelijk mag of verplicht is. Aanvrager datum handtekening Wettelijke vertegenwoordiger datum handtekening Als u dit formulier niet zelf kunt ondertekenen, wat is dan de reden daarvan? toelichting In te vullen door de afdeling individuele Wmo-verstrekkingen datum ontvangst aanvraag cliëntnummer cliëntnummer partner Aanvraagformulier