GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

Transcriptie

1 GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Niet in te vullen door de aanvrager Cliëntnummer: Werkprocesnummer: Datum ontvangst: 1. Persoonlijke gegevens (LET OP: KOPIE GELDIG LEGITIMATIEBEWIJS EN KOPIE BANKPAS BIJVOEGEN! (paspoort, rijbewijs, ID-kaart of verblijfsdocument) Geboortenaam Geboortedatum Straatnaam en huisnummer Plaats Burgerservicenummer (Mobiel) Telefoonnummer Voorletters Geslacht Postcode Rekeningnummer bank/giro Man Vrouw Indien van toepassing: gegevens partner Geboortenaam partner Geboortedatum Partner Voorletters Geslacht Man Vrouw 2a. Leefsituatie Alleenstaand Samenlevend met partner (gegevens invullen bij vraag 1) en/of Samenlevend met andere huisgenoten, namelijk 2b. Contactpersoon Naam Adres Telefoonnummer Relatie tot aanvrager

2 3. Woonsituatie Eengezinswoning Appartement/flat (gelijkvloers met lift) Appartement/flat (gelijkvloers zonder lift) Woonboot Woonwagen Anders, namelijk AWBZ - instelling (verzorgingshuis, verpleeghuis, begeleid wonen) Eigenaar woning 4. Is er sprake van een wettelijke vertegenwoordiger? (LET OP: KOPIE GELDIG LEGITIMATIEBEWIJS/MACHTIGING BIJVOEGEN!) nee, ga verder naar vraag 5 Achternaam Straat en huisnummer Plaats (Mobiel ) Telefoonnr. Relatie tot aanvrager ja, graag hieronder invullen Voorletters Postcode 5. Welke voorziening(en) vraagt u aan? Vervoersvoorziening(en) ( bijv. scootmobiel, driewielfiets, collectief vervoer ) Woningvoorziening(en) ( bijv. douchestoeltje, traplift, tillift ) Rolstoelvoorziening Hulp bij het huishouden Anders, namelijk

3 6. Gegevens over ziekte, gebrek of handicap Naam van ziekte/gebrek Sinds wanneer bent u ziek/gehandicapt Beschrijving van uw beperkingen/ belemmeringen Heeft u eerder een aanvraag ingediend? Maakt u gebruik van hulpmiddel(en)? nee ja, namelijk nee ja, namelijk 7. Huisarts/ behandelend specialist Naam huisarts/specialist Adres en Plaats Telefoonnr. 8. Zorgverzekeraar Naam verzekeraar Bent u woonachtig in een zorginstelling? nee Polisnummer ja, namelijk 9. Vervoersvoorziening Aanvraag voor een vervoerspas (collectief aanvullend vervoer) Tegemoetkoming in de kosten van het gebruik van eigen auto/taxi/rolstoeltaxi Aanvraag voor een scootmobiel Auto-aanpassing in plaats van Wmo-vervoerspas Anders, namelijk Bij enkele vervoersvoorzieningen geldt een eigen bijdrage. Uw eigen bijdrage wordt berekend op basis van uw verzamelinkomen door het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Het CAK zal u informeren over de hoogte van de eigen bijdragen en int uw eigen bijdrage.

4 10. Woonvoorziening Aanvraag voor een woningaanpassing of woonvoorziening bouwkundige woningaanpassing, namelijk: ( bijv. traplift, drempelhulpen, wandbeugels ) roerende woonvoorziening, namelijk: ( bijv. douche/-toiletstoel, verrijdbare tillift ) woningsanering Aanvraag voor verhuis- en inrichtingskosten Anders, namelijk Bij enkele woningaanpassingen geldt een eigen bijdrage. Uw eigen bijdrage wordt berekend op basis van uw verzamelinkomen door het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Het CAK zal u informeren over de hoogte van de eigen bijdragen en int uw eigen bijdrage. 11. Rolstoelvoorziening Aanvraag voor (transport)rolstoel Aanvraag voor elektrische rolstoel Aanvraag voor sportvoorziening (u dient bij een aanvraag voor een sportvoorziening een geldig kopie van uw lidmaatschap van de sportvereniging toe te voegen ) Anders, namelijk, 12. Gewenste vorm Hoe wilt u de voorziening ontvangen? voorziening in natura (u krijgt de voorziening rechtstreeks van de leverancier) persoonsgebonden budget (u ontvangt een geldbedrag waarmee u zelf uw voorziening moet aanschaffen) 13. Hulp bij het huishouden Aanvraag voor hulp bij het huishouden in de vorm van zorg in natura De gemeente heeft voor de hulp in het huishouden afspraken gemaakt met 8 zorgaanbieders. Indien u deze voorziening toegekend krijgt en kiest voor zorg in natura kunt u hieronder aangeven van welke aanbieder u de hulp wilt ontvangen.

5 Voorkeur zorgaanbieder: Aafje (De Stromen Opmaat groep) Ridderzorg INIS Agathos Curadomi RST zorgverleners Thuiszorg Service Nederland Tzorg Geen voorkeur Aanvraag voor hulp bij het huishouden in de vorm van een Persoonsgebonden Budget (u ontvangt een geldbedrag waarmee u zelf uw hulp moet inkopen) Gewenste startdatum: Uw eigen bijdrage wordt berekend op basis van uw verzamelinkomen door het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Het CAK zal u informeren over de hoogte van de eigen bijdragen en int uw eigen bijdrage. Welk probleem ervaart u bij het verzorgen van uw huishouden? Heeft u op dit moment hulp? nee ja, namelijk Verklaring Ondergetekende (de aanvrager - en indien van toepassing de wettelijke vertegenwoordiger) verklaart: 1. dat de op dit formulier verstrekte gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn en dat hij/zij geen omstandigheden heeft verzwegen ten gevolge waarvan hem/haar, indien zij bekend zouden zijn, geen voorziening zou worden toegekend; 2. er mee bekend te zijn dat op hem/haar kunnen worden verhaald: a. kosten van de voorziening verleend op grond van door aanvrager verstrekte onjuiste of onvolledige inlichtingen; b. kosten van de voorziening verleend op een voorwaarde, voorzover deze voorwaarde niet wordt vervuld; c. kosten van de voorziening verleend op grond van omstandigheden, te wijten aan het feit dat hij/zij blijk heeft gegeven van onverantwoordelijkheid. 3. er tevens mee bekend te zijn dat: a. hij/zij zich bij onjuiste opgaaf blootstelt aan strafrechtelijke vervolging; b. de door hem/haar verstrekte persoonsgegevens worden opgenomen in een bestand ingevolge de Wet bescherming persoonsgegevens. 4. er mee in te stemmen dat naar de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens een onderzoek kan worden ingesteld. 5. er mee in te stemmen, dat ingevolge deze aanvraag voor een Wmo voorziening door bevoegde instanties informatie wordt opgevraagd bij de behandelende sector (huisarts, specialist)

6 Datum + woonplaats Handtekening aanvrager Handtekening wettelijke vertegenwoordiger (indien van toepassing) Retouradres: Gemeente Ridderkerk, Team De Wijzerplaats, Antwoordnummer 4, 2980 VB Ridderkerk (geen postzegel nodig) Inwoners van de gemeente Albrandswaard kunnen hun aanvraag ook inleveren bij Vraagwijzer, Rijsdijk 17 A, 3161 HK Rhoon. Telefoonnummer: