AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Weduw(e)(naar) Bank- of gironummer BSN Indien van toepassing: gegevens partner Geboortenaam partner Gewenst naamgebruik zorgvrager Geboortenaam Geboortenaam + naam partner Naam partner Naam partner + geboortenaam 2. UW ADRESGEGEVENS Straat Postcode adres WAT IS UW POSTADRES Naar welk adres kan de post worden gestuurd? Mijn woonadres Wettelijk vertegenwoordiger Contactpersoon Huisnummer Mobiel nummer (gegevens invullen bij contactpersoon) 3. HEEFT U EEN CONTACTPERSOON? Ja, graag hieronder invullen Nee, ga verder naar vraag 4 Contactpersoon Achternaam Straat Huisnummer Postcode Mobiel nummer Gemeente Drimmelen (IN TE VULLEN DOOR DE GEMEENTE) Park 1, 4921 BV Made Postbus 19, 4920 AA Toegestuurd / gegeven : Made Tel: Ingekomen d.d. : Fax: Werkprocesnummer: 1

2 4. UW HUISARTS Naam 5. UW SOORT WONING Eengezinswoning Woonwagen Appartement / flatwoning (gelijkvloers met lift tussen etages) Appartement / flatwoning (gelijkvloers zonder lift tussen etages) AWBZ-instelling (verzorgingshuis, verpleeghuis, begeleid wonen etc.) Woonboot Seniorenwoning Anders, namelijk: Bent u de woningeigenaar? Ja Nee Zo nee van wie huurt u de woning? 6. UW LEEFSITUATIE Alleenstaand Samenlevend met partner (gegevens partner invullen bij vraag 1) en/of Samenlevend met andere huisgenoten, namelijk (vul hieronder in) 1 Naam 2 Naam 3 Naam 4 Naam Indien van toepassing tijdelijk verblijfadres: Straat : Huisnummer : Postcode : : 2

3 7. AANLEIDING VOOR UW VRAAG OM HULP EN/OF VOORZIENINGEN Wat is de directe aanleiding van uw vraag, welke problemen ervaart u op dit moment? Benoem uw ziekte/aandoening/klachten. Met wie kunnen wij contact opnemen om uw aanvraag te bespreken? Met uzelf (heeft onze voorkeur) Met contactpersoon (zie vraag 3) 8. WELKE AWBZ ZORG HEEFT U MOMENTEEL Persoonlijke verzorging Ondersteunende begeleiding Verpleging Activerende begeleiding Behandeling Verblijf 9. WELKE WMO VOORZIENINGEN HEEFT U NODIG? Hulp bij het huishouden Hoe lang denkt u de hulp nodig te hebben? Gewenste startdatum Minder dan 3 maanden Tussen de 6 maanden en 1 jaar Onbepaalde tijd (=voor altijd) Voorkeursleverancier Tussen de 3 en 6 maanden Langer dan 1 jaar Onbekend GEWENSTE LEVERING HULP BIJ HET HUISHOUDEN Hoe wilt u de zorg ontvangen? Naam instelling Persoonsgebonden Budget (PGB) Zorg In Natura (ZIN) Indien u kiest voor Zorg In Natura, kunt u hieronder aangeven van welke instelling u de zorg wilt ontvangen. Straat Huisnummer Postcode 3

4 9. WELKE WMO VOORZIENINGEN HEEFT U NODIG? Rolstoelvoorziening Handbewogen rolstoel Duwwandelwagen Elektrische rolstoel Sportrolstoel (altijd PGB) Rolstoelaanpassing Vervoersvoorziening Collectief vervoer Driewiel- en aangepaste fiets Scootermobiel Vervoerskostenvergoeding Autoaanpassing Woonvoorziening: Bouwkundige woningaanpassing Traplift Keukenaanpassing Toilet Toilet en Douche Douche Drempels verwijderen Woonvoorzieningen: Roerende woonvoorziening Douche- toiletstoel Badplank Douchestoel Badlift Douchebrancard Woonvoorzieningen: Overig Woningsanering Verhuis-/inrichtingskosten Overige voorzieningen Toelichting en nadere specificaties van de eventuele overige voorziening: Hoe wilt u de Wmo voorziening ontvangen? Persoonsgebonden Budget (PGB) Zorg In Natura (ZIN) (voorziening in bruikleen of in eigendom ) 4

5 10. AANWEZIGE BEHANDELAAR/SPECIALIST Heeft u een behandelaar? Nee Ja, graag hieronder invullen Achternaam Functie Instelling Hoe lang bent u onder behandeling? korter dan één jaar één jaar of langer 11. RELEVANTE INFORMATIE VOOR HET AFHANDELEN VAN UW AANVRAAG Indien u relevante informatie heeft die de indicatiesteller bij het onderzoek nodig kan hebben, kunt u die alvast meesturen. U voorkomt daarmee vertraging in de afhandeling van uw aanvraag (zie toelichting). Stuurt u aanvullende documenten mee met dit aanvraagformulier? Nee, ga verder naar vraag 23 Ja, geef hieronder kort aan welke informatie u mee stuurt (o.a. medicatie/medicijnlijst, behandelplan revalidatie, screeningsrapport, etc.) De verwerking van de verstrekte gegevens vindt uitsluitend plaats overeenkomstig de bepalingen van de Algemene Wet Bestuursrecht. Op grond van deze Wet heeft een aanvrager en ieder ander wiens persoonlijke gegevens in het kader van dit onderzoek worden geregistreerd het recht op inzage en eventuele verbetering, aanvulling en verwijdering van de door gemeente Drimmelen geregistreerde persoonlijke gegevens. Indien de aanvrager dat wenst kan een gemachtigde deze rechten voor hem uitoefenen. 12. GEGEVENS OVER HET INKOMEN Aanvrager Partner Verzamelinkomen van het peiljaar*.. De inkomensgegevens zijn bijvoorbeeld nodig bij: een aanvraag voor hulp bij het huishouden, een financiële tegemoetkoming voor een vervoersvoorziening en bij een woningaanpassing. Bij toekenning van deze voorzieningen houden we rekening met een eigen bijdrage. In de algemene toelichting leest u precies met welke eigen bijdrage u rekening moet houden. De vaststelling en de inning van de eigen bijdrage gebeurt door het CAK (Centraal Administratie Kantoor). Het CAK krijgt bericht van de gemeente over de toekenning en controleert de inkomensgegevens bij de Belastingdienst. U krijgt van het CAK bericht welke eigen bijdrage u moet betalen. * Het peiljaar is het jaar, 2 jaar voorafgaand aan de datum van aanvraag. Bijvoorbeeld: U dient in 2008 een aanvraag in, dan geldt het inkomen van * Bij aangifte bewijsstukken in de vorm van definitieve beschikking van belastingdienst bijvoegen; indien geen aangifte is gedaan, dan jaaropgave van (alle) inkomstenbronnen inclusief van de partner (bij samenwoning) 5

6 13. OVERIGE VOORZIENINGEN Binnen de Wmo werkt de gemeente samen met andere instellingen om te voorzien in het welzijn van onze burgers. U kunt met dit formulier dan ook een aanvraag indienen voor ondersteuning die door deze andere organisaties geregeld wordt. De gemeente zorgt ervoor dat uw aanvraag bij de juiste instantie terecht komt. Het gaat om de volgende ondersteuningsvormen: warme maaltijdvoorziening sociale alarmering vrijwillige thuiszorg 14. VERKLARING Ondergetekende aanvrager / wettelijk vertegenwoordiger¹ verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met opneming van zijn/haar gegevens in een geautomatiseerd bestand, én verleent toestemming aan de gemeente Drimmelen tot: - het inwinnen van informatie dan wel controle van door hem / haar verstrekte gegevens (b.v. bij een arts, specialist of medisch adviseur)²; - verstrekken van informatie (b.v. aan adviesinstantie, woningbouwvereniging, woningeigenaar of de zorgaanbieder); - verstrekken van informatie dan wel controle bij de gemeentelijke registraties. Datum: : Handtekening: Ondertekening door iemand anders dan zorgvrager (gemachtigde of wettelijk vertegenwoordiger) Naam ondertekenaar (in blokletters) Handtekening: Indien dit aanvraagformulier niet is ondertekend door zorgvrager, wat is daarvan de reden? Is deze aanvraag en het eventueel bijvoegen van aanvullende informatie besproken met de zorgvrager? Ja Nee, omdat: Toelichting ¹ Hier moeten de gegevens van de aanvrager worden ingevuld. Als de aanvrager jonger is dan 18 jaar en ongehuwd, dan ook de gegevens van zijn/haar wettelijk vertegenwoordiger ² Medische gegevens worden uitsluitend ingewonnen bij een arts van een van onze adviseurs (GGD, Argonaut, en Stichting SAP, of bij professionele adviseurs (o.a. Ergotherapeuten en CIZ) 6

7 7