AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : Rekeningnummer : Legitimatiebewijs : Rijbewijs/Paspoort/ID-kaart * (kopie toevoegen) Geldig tot : Post gelieve te verzenden aan : Aanvrager/contactpersoon/anders, nl.) GEZINSSAMENSTELLING/SAMENSTELLING VAN HET HUISHOUDEN Aantal personen in uw : huishouden Naam partner : Geboortedatum partner : Aantal inwonende : kinderen/familieleden Naam Geb.datum Naam Geb.datum CONTACTPERSOON ** Relatie tot de aanvrager Naam Telefoonnummer adres Handtekening: Handtekening gemachtigde: datum: datum: * Doorhalen wat niet van toepassing is. ** Als u meerdere personen op wilt geven, kunt u onderaan dit formulier vermelden.

2 Aard van de handicap/beperkingen (graag beschrijven): BEPERKINGEN/MEDISCHE GEGEVENS Zijn de beperkingen van : Ja / nee * blijvende aard? Naam van de huisarts te Zorgverzekering Polisnummer BETROKKEN SPECIALISTEN Naam van de specialist Te Naam van de specialist Te Naam van de specialist Te Naam van de specialist te WOONSITUATIE Uw woonsituatie : gelijkvloers/ ééngezinswoning * : slaapkamer op begane grond/ 1e verdieping * natte cel op begane grond/ 1e verdieping * huur-/ eigen woning/ AWBZ-instelling * * Doorhalen wat niet van toepassing is. 2/11

3 ROLSTOEL Ik doe een aanvraag voor een rolstoel ** AANVRAAGGEGEVENS ROLSTOEL Reden aanvraag : 1 e aanvraag / vervanging / aanpassing * Soort rolstoel : O handbewogen rolstoel-zelfstandig gebruik O handbewogen rolstoel niet zelfstandig gebruik O elektrische rolstoel O sportrolstoel Gebruik van de rolstoel : tijdelijk / blijvend * incidenteel /dagelijks * Heeft u eerder een rolstoel gehad? Zijn aanpassingen noodzakelijk binnenshuis / buitenshuis / beide * : Nee / Ja, nl type : Ja / Nee Wenst u: Welke aanpassingen? (geef een toelichting) : O Zorg in Natura (Bruikleen) O Een eigen persoonsgebonden budget MAATGEGEVENS Uw lengte : Uw gewicht : Overige bijzonderheden : * Doorhalen indien niet van toepassing. 3/11

4 VERVOERSVOORZIENING Ik doe een aanvraag voor een vervoersvoorziening ** Waar wilt u naartoe? Hoe reist u nu? Heeft u een aangepast rijbewijs? : Ja / Nee * Welke aantekening heeft uw rijbewijs? : Bent u in het bezit van een AOV-pasje : Ja / Nee* Overige relevante gegevens * Doorhalen wat niet van toepassing is. 4/11

5 ANDER VERVOERMIDDEL Ik doe een aanvraag voor een ander vervoermiddel ** AANVRAAGGEGEVENS ANDER VERVOERMIDDEL Reden aanvraag : 1 e aanvraag / vervanging / aanpassing * Welke hulp/vervoermiddel vraagt u aan? : O scootmobiel O diewielfiets O duofiets O anders Reden van de aanvraag (geef een toelichting) Gebruik : Tijdelijk / blijvend * Incidenteel / dagelijks* Zijn er aanpassingen noodzakelijk? Welke aanpassingen zijn er nodig? (geef een toelichting) : Ja / Nee Overige relevante gegevens Wenst u O ZIN (zorg in natura/bruikleen) O PGB (persoonsgebonden budget) * Doorhalen indien niet van toepassing. 5/11

6 WONINGAANPASSING Ik doe een aanvraag voor een woningaanpassing ** Wie is de eigenaar van de woning? u / wocom / anders: * Welke aanpassingen/voorzieningen zijn reeds aangebracht?: O.... Welke aanpassingen aan de huidige woning moeten volgens u worden uitgevoerd: O.... 6/11

7 VERHUISKOSTENVERGOEDING Ik doe een aanvraag voor een verhuiskostenvergoeding ** Heeft u ooit eerder een verhuiskostenvergoeding ontvangen ja / nee * Reden aanvraag: 7/11

8 ANDER HULPMIDDEL Ik doe een aanvraag voor een ander hulpmiddel ** ANDER HULPMIDDEL: Reden aanvraag 1e aanvraag / vervanging / aanpassing * Welke hulpmiddel vraagt u aan? O postoel O douche-toilstoel niet verrijdbaar O douche-toiletstoel verrijdbaar O tillift (alleen ZIN) O anders Reden aanvraag: Gebruik tijdelijk / blijvend * Incidenteel / dagelijks * Overige relevante gegevens: Wenst u O ZIN (zorg in natura/bruikleen) O PGB (persoonsgebonden budget) 8/11

9 HULP IN DE HUISHOUDING Ik doe een aanvraag voor hulp in de huishouding ** Reden aanvraag O nieuwe ziekte/stoornis/beperking Verwachte duur U bent beperkt in O onbekend O korter dan 6 maanden O langer dan 6 maanden O langer dan een jaar O onbepaalde tijd (altijd) O boodschappen doen O broodmaaltijd bereiden O warme maaltijd bereiden O licht huishoudelijk werk O zwaar huishoudelijk werk O de was doen O huishoudelijke spullen in orde houden O anders. 9/11

10 Toelichting: Wenst u O ZIN (zorg in natura/bruikleen) O PGB (persoonsgebonden budget) Van wie wenst u de zorg voorkeur 1: Axxicom / Tzorg / TSN voorkeur 2: Axxicom / Tzorg / TSN Gewenste ingangsdatum Zijn uw gegevens ten behoeve van de aanvraag voor voorzieningen juist en naar waarheid ingevuld? ja / nee Machtigt u de gemeente om alle onderzoeksgegevens die bekend zijn bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) op te vragen en deze op te nemen in het Wmo dossier. Genoemde gegevens zullen door de gemeente uitsluitend gebruikt worden bij het vaststellen van (her)indicaties voor individuele voorzieningen in het kader van de Wmo ja / nee Handtekening aanvrager Handtekening partner/gemachtigde Datum: Datum: (* = doorhalen wat niet van toepassing is) 10/11

11 FINANCIELE GEGEVENS Belastbaar inkomen Aanvrager Partner IB60- formulier Betrekking op 2 jaar geleden Een IB60 formulier kunt u telefonisch opvragen bij de belastingdienst. U dient dan uw sofinummer en het sofinummer van uw partner bij de hand te hebben. Het gaat om het IB60- formulier van 2 jaar geleden. Indien uw huidig gezamenlijk inkomen meer dan 1.816,00 afwijkt van uw gezamenlijk inkomen van 2 jaar geleden, dient u uw huidige inkomens- en vermogensgegevens te overleggen, zie kopje inkomen en vermogen. INKOMEN Deze gegevens dienen te worden ingevuld indien u een aanvraag voor een vervoersvoorziening indient. Soort inkomen Netto inkomen van uzelf Netto inkomen van partner Loon Zelfstandig beroep/bedrijf WAO/AAW/Wajong WW/ZW WWB/IOAW/IOAZ AOW Pensioen/vut Pensioen/vut Rente inkomsten Overig inkomen Voorlopige heffingskorting - algemene heffingskorting - combinatiekorting - alleenstaande ouderkorting - aanvullende alleenstaande ouderenkorting VERMOGEN Deze gegevens dienen te worden ingevuld indien u een aanvraag voor een vervoersvoorziening indient. Overzicht van alle bank(giro)- en spaarrekeningen: Bank(giro) rekeningnummer Ten name van Datum afschrift saldo U dient van alle ingevulde gegevens bewijsstukken te overleggen. Handtekening aanvrager Handtekening partner/gemachtigde Datum: #EINDE# Datum: 11/11