1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL - VERVOERSVOORZIENING - WOONVOORZIENING Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u verschillende voorzieningen aanvragen. Vul het in en stuur het, samen met de benodigde documenten naar: Gemeente Amstelveen, t.a.v. team VGO, Antwoordnummer 103, 1180 VB Amstelveen. Heeft u hulp nodig bij het invullen van dit formulier dan kunt u terecht bij de Formulierenbrigade. U kunt hierover contact opnemen met het Wmo-loket. LET OP: voor sommige voorzieningen wordt een eigen bijdrage, keuringskosten of legeskosten gerekend. Zie voor meer informatie de betreffende folders. 1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Voorletters Geslacht Man Vrouw Voornamen Achternaam Tussenvoegsel Meisjesnaam Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer adres Straat en huisnummer Postcode Gezinssituatie Plaats Alleenstaand Alleenstaande ouder Gehuwd of samenwonend zonder kinderen Gehuwd of samenwonend met kinderen Vul deze vraag alleen in als er een contactpersoon is met wie de aanvraag behandeld moet worden. Naam contactpersoon Relatie tot aanvrager Telefoonnummer adres G

2 2 5 2 VOORZIENINGEN Geef hier een omschrijving van de hulpvraag en de aard van de problematiek? Welk(e) voorzieningen wilt u (U kunt meerdere voorzieningen aanvragen) Gehandicaptenparkeerkaart > ga verder naar vraag 3 Gehandicaptenparkeerplaats > ga verder naar vraag 4 Hulp bij het Huishouden > ga verder naar vraag 5 Ondersteuning > ga verder naar vraag 6 Regiovervoer > ga verder naar vraag 7 Rolstoel > ga verder naar vraag 8 Vervoersvoorziening > ga verder naar vraag 9 Woonvoorziening > ga verder naar vraag 10 3 GEHANDICAPTENPARKEERKAART 1 pasfoto Wat voor type kaart wilt u Bestuurder Passagier Beide Heeft u eerder een gehandicaptenparkeerkaart gehad? Zo ja, wat voor type kaart is dit geweest en tot wanneer is/was deze geldig? Bestuurder Passagier Beide Bij welke gemeente heeft u deze kaart aangevraagd? Gemeente 4 GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS kopie kentekenbewijs deel II of kopie leasecontract en indien mogelijk een tekening van de door u gewenste parkeerplek Wat is het kenteken van het voertuig waarvoor u de parkeerplaats aanvraagt? Heeft u beschikking over een eigen oprit, garage of carport?

3 3 5 5 HULP BIJ HET HUISHOUDEN Indien u kiest voor PGB; stuur dan mee een kopie bankpas of recent bankafschrift Waarbij heeft u hulp nodig in het huishouden? Welke vorm van zorg wilt u Zorg in natura Persoonsgebonden budget Weet ik niet Hoeveel uur hulp bij het huishouden denkt u nodig te hebben per week? uur per week Is er mantelzorg aanwezig? 6 ONDERSTEUNING Op welk gebied heeft u ondersteuning nodig? Administratie Psychisch functioneren Opvoeding Vervuiling of verwaarlozing Dagbesteding Zelfredzaamheid Welke instanties/hulpverleners zijn er nog meer bij de situatie betrokken en met welk doel? (indien mogelijk ook de contactpersonen vermelden) 7 A REGIOVERVOER Kunt u gebruik maken van het openbaar vervoer?, want Als u niet in staat bent om zelfstandig met het regiovervoer te reizen, dan kunt u een begeleider meenemen. Als u om medische redenen een begeleider nodig heeft, dan mag deze gratis meereizen. Kunt u zelfstandig met het regiovervoer reizen?, want

4 4 5 Op welke manier wilt u gebruik maken van het regiovervoer? Lopend Zittend in een rolstoel Met een opvouwbare rolstoel of rollator Met een scootmobiel 7 B MACHTIGING EIGEN BIJDRAGE REGIOVERVOER U betaalt het vervoer via een automatische incasso. Met een automatische incasso kan de vervoerder het bedrag automatisch van uw bank/girorekening afschrijven. Door het ondertekenen van dit aanvraagformulier machtigt u de vervoerder de verschuldigde eigen bijdrage op basis van verplaatsingen met het regiovervoer af te schrijven van uw bank/girorekening en gaat u akkoord met wijzigingen van het bedrag, indien er een algemene tariefswijziging plaatsvindt. kopie bankpas of recent afschrift Bank-/gironummer 8 ROLSTOEL Wat voor een rolstoel wilt u Handbewogen rolstoel Elektrische rolstoel Sportrolstoel 9 VERVOERSVOORZIENING Wat voor een vervoersvoorziening wilt u Scootmobiel Driewielfiets 10 WOONVOORZIENING Wat voor een woonvoorziening wilt u In wat voor een type woning woont u? Appartement Eengezinswoning Maisonnette Benedenwoning Bent u eigenaar van de woning?, vul hieronder de gegevens in van de eigenaar: Naam woningeigenaar Adres woningeigenaar Telefoonnummer woningeigenaar

5 MACHTIGING MEDISCHE GEGEVENS Het kan voorkomen dat wij informatie over u moeten geven aan een instantie voor advies over uw aanvraag, of dat wij contact moeten opnemen met uw arts om advies te vragen. In dat geval moet u de gemeente of de arts toestemming geven uw gegevens te verstrekken. Door het ondertekenen van dit aanvraagformulier gaat u akkoord met het feit dat u de gemeente Amstelveen machtigt om de nodige informatie over u te verstrekken aan de adviserende instantie. Daarnaast machtigt u de hieronder genoemde arts(en) om de nodige informatie over u te verstrekken aan de gemeente Amstelveen. Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam behandeld arts Ziekenhuis / afdeling Telefoonnummer afdeling ziekenhuis 12 ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart het aanvraagformulier en de eventuele bijlagen geheel naar waarheid te hebben ingevuld. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Datum Handtekening aanvrager Als u zelf niet in staat bent een handtekening te zetten, kan uw wettelijk vertegenwoordiger het formulier ondertekenen. Naam vertegenwoordiger Handtekening vertegenwoordiger