Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland

Transcriptie

1 Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Gegevens verwijzer Verwijzende instantie Contactpersoon Functie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer adres Te bereiken op Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Gegevens cliënt waarvoor beschermd wonen wordt aangevraagd BSN Achternaam Tussenvoegsel(s) Voorletter Voornaam Roepnaam Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer adres Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats (Nederland) Geboorteplaats (buiten Nederland) Man Vrouw Is cliënt verzekerd voor ziektekosten? Heeft cliënt een huisarts? Heeft cliënt een wettelijke vertegenwoordiger? Verblijfsvergunning Alleen in te vullen als cliënt een geboorteplaats buiten Nederland heeft Naam Adres Woonplaats Niet van toepassing Verblijfsvergunning onbepaalde tijd Verblijfsvergunning bepaalde tijd Datum aflopen verblijfsvergunning

2 Afhankelijke verblijfsvergunning Illegaal Huidige woonsituatie van cliënt Huidige woonsituatie Burgerlijke staat Burgerlijke staat Aanleiding tot aanmelding reden voor de aanmelding voor Beschermd Wonen? hulpvraag van de cliënt? Is er op dit moment hulp of zorg in welke vorm dan ook aanwezig? Betreft het een nieuwe aanvraag voor beschermd wonen of een verlenging? Zelfstandig Bij familie In instelling, namelijk Dakloos Anders Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd partnerschap Gescheiden Weduwe/weduwnaar Samenwonend Nieuwe aanvraag Verlenging Is de indicatie of het besluit voor 1 januari 2015 afgegeven?, het besluit of indicatie is voor 1 januari 2015 afgegeven. huidige indicatie van de cliënt? ZZP 1 ZZP 2 ZZP 3 ZZP 4 ZZP 5 ZZP 6 Betreft het een indicatie met de grondslag psychiatrie?, het besluit is na 1 januari 2015 afgegeven Betrof dit een tijdelijke indicatie van zes maanden? Wat is het profiel? Midden

3 Betreft het een aanvraag voor Heeft cliënt een recente DSM diagnose (niet ouder dan twee jaar)? hoofddiagnose? datum van de DSM diagnose? Kopie originele diagnose Heeft de aanvrager ooit een IQ test gedaan? Kopie originele IQ test meesturen Hoog Zorg In Natura Persoonsgebonden budget Is dit besproken met de toegangsbepaler? Juridische status Is er sprake van een bijzondere juridische status? Bewindvoering Mentorschap Curatele Zaakwaarneming Rechterlijke Machtiging (RM) Lichamelijke gezondheid Heeft cliënt lichamelijke klachten? Zijn er aanpassingen nodig in een woning voor cliënt? Heeft cliënt extra zorg nodig met betrekking tot lichamelijke klachten? Ligt er een cliënt op het gebied van lichamelijke gezondheid? Geestelijke gezondheid Omschrijf de psychiatrische problematiek cliënt op het gebied van lichamelijke gezondheid? Huidige problematiek Voorgeschiedenis Behandeling Behandel/bejegeningsadviezen Gebruikt cliënt medicatie voor geestelijke klachten? cliënt op het gebied van geestelijke gezondheid? Welke medicijnen?

4 Verslaving Is cliënt verslaafd? Is cliënt onder behandeling van de verslavingszorg? Ligt er een cliënt op het gebied van verslaving? Activiteiten dagelijks leven Heeft cliënt een dag invulling? Is cliënt in staat om zelfstandig een huishouden te voeren? Is cliënt in staat om zelfstandig afspraken te maken? Is cliënt in staat om zelfstandig besluiten te nemen? Is cliënt in staat om zelfstandig problemen op te lossen? Is cliënt in staat zelfstandig de administratie te doen? Is cliënt in staat om zichzelf persoonlijk te verzorgen? Ligt er een cliënt op het gebied van activiteiten in het dagelijks leven?, namelijk Naam instelling Straat, huisnummer Postcode, plaats cliënt op het gebied van verslaving?, namelijk Reguliere betaalde baan Betaalde baan sociale werkvoorziening Baan in het kader van een arbeidsintegratietraject Werkervaringsplaats Vrijwilligerswerk, meer dan 16 uur Zorg voor anderen (zoals kinderen) Dagactiviteitencentrum Dagbesteding binnen een instelling Opleiding/studie Anders, namelijk cliënt op het gebied van activiteiten in het dagelijks leven?

5 Financiële situatie Heeft cliënt een inkomstenbron? Heeft cliënt schulden? Maakt cliënt gebruik van schuldhulpverlening? Ligt er een cliënt op het gebied van de financiële situatie?, namelijk Loondienst Werkvoorziening Uitkering Overig cliënt op het gebied van de financiële situatie? Voorkeur instelling Heeft cliënt een voorkeur voor een bepaalde instelling? Eerste keus, namelijk Tweede keus, namelijk Akkoordverklaring Bij het verzenden van het aanmeldformulier verklaart verwijzer dat het formulier naar waarheid is ingevuld, de cliënt op de hoogte is gesteld en de cliënt toestemming heeft verleend.