Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken
|
|
- Christina van der Linden
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen of opsturen Gemeentehuis / KCC (Johan Modastraat 6, Winschoten) Postbus 175, 9670 AD Winschoten Meer informatie (0597) Uw gegevens Naam (ook meisjesnaam) Geslacht : Man Vrouw Burgerservicenummer Geboortedatum Adres (huisnr./kamernr.) Postcode & Woonplaats Telefoonnummer adres Burgerlijke staat Gehuwd Partnerschap Gescheiden Ongehuwd Weduwe/Weduwnaar Nationaliteit Nederlandse Anders, nl.: Bank-/gironummer : t.n.v: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer Geboortedatum Nationaliteit Nederlandse Anders, nl.:
2 2. Contactpersoon Heeft u een contactpersoon? Ja Nee ga verder met vraag 3 Naam Relatie tot aanvra(a)g(st)er Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer adres Moeten alle contacten via uw contactpersoon verlopen? Ja Nee Zo nee, wat moet wel via uw contactpersoon? 3. Postadres De post kan worden verzonden naar: Mijn woonadres Het adres van mijn contactpersoon Ander adres, nl.: 4. Personen op uw adres Wie verblijven er, behalve uzelf, nog meer op uw adres? (bijvoorbeeld partner, kinderen, onderhuurder, kostganger enzovoort): Naam Geboortedatum Relatie tot u 5. Woonsituatie 5a. Ik woon in een: Eigen woning ga verder met 5c Huurwoning ga verder met 5b Verzorgings-/verpleeghuis ga verder met 5b 5b. Gegevens woningeigenaar/wooncomplex/instelling: Naam _ Adres & Woonplaats _ Telefoonnummer _
3 5c. In welk type woning woont u? Eengezinswoning Flatwoning/appartement met lift Flatwoning/appartement zonder lift Bovenwoning te bereiken met een trap Kamer/inwonend bij familie Gelijkvloerse woning op de begane grond Anders, nl.: 6. Welke voorzieningen heeft u al? Voorziening(en) vanuit de Wmo Andere voorziening(en) Vervoersvoorziening Rollator Woonvoorziening Krukken Huishoudelijke verzorging Persoonlijke verzorging Verpleging Anders, nl.: 7. Wat is de reden van uw aanvraag? Geef een korte omschrijving van uw ziekte of handicap en geef daarbij aan wat de de reden van uw aanvraag is. Sinds wanneer heeft u deze aandoening? 7a. Als u eerder een Wmo voorziening heeft aangevraagd: Is uw situatie sindsdien gewijzigd? Ja Nee Zo ja, wilt u hier aangeven wat er is gewijzigd: 8. Aanvraag Wat wilt u aanvragen? Vervoersvoorziening (ga naar 8a) Rolstoel (ga naar 8b) Woonvoorziening (ga naar 8c) Huishoudelijke hulp (ga naar 8d) Herindicatie huishoudelijke hulp (ga naar 8e)
4 8a. Een vervoersvoorziening Taxi (collectief vervoer) Rolstoeltaxi (collectief vervoer) Individueel vervoer Scootmobiel Aanpassing scootmobiel, nl: Aangepaste fiets Autoaanpassing Anders, nl: Voor vervoersvoorzieningen betaalt u een eigen bijdrage (tenzij u jonger bent dan 18 jaar). 8b. Een rolstoel Duwrolstoel Aangepaste rolstoel Elektrische rolstoel Een financiële tegemoetkoming in de kosten van een sportrolstoel Aanpassing rolstoel, nl.: Voor een rolstoel geldt geen eigen bijdrage. 8c. Woonvoorzieningen Welke woonvoorzieningen vraagt u aan? Een woningaanpassing Losse woonvoorziening(en) Een financiële tegemoetkoming in de verhuis- en inrichtingskosten Anders, nl.: Waar heeft u last van in het gebruik van uw woning? Wat is volgens u de oplossing? Bent u bereid te verhuizen? Ja Nee Bent u geregistreerd als woningzoekende? Ja Nee Als u wilt verhuizen, wat is dan voor u van toepassing? Ik blijf zelfstandig wonen Dan ga ik voor het eerst zelfstandig wonen Dan verhuis ik naar een verzorgingshuis of verpleeghuis) Voor woonvoorzieningen betaalt u een eigen bijdrage (tenzij u jonger bent dan 18 jaar).
5 8d. Huishoudelijke hulp Wat is uw gewenste vorm van huishoudelijke verzorging? Ik wil graag Zorg in Natura (ZIN) (hulp van een instelling voor thuiszorg) Ik wil graag een Persoonsgebonden Budget (PGB) (zelf hulp regelen) Hoe lang denkt u de hulp bij het huishouden nodig te hebben? Minder dan 3 maanden Tussen 3 en 6 maanden Tussen 6 maanden en 1 jaar Langer dan 1 jaar Voor maximaal 5 jaar Uit hoeveel kamers bestaat uw woning? (toilet, badkamer en keuken niet meegerekend) Aantal kamers: Wat is de gewenste startdatum? Aan welke Zorgaanbieder geeft u de voorkeur? Zorgkompas Oosterlengte Niet van toepassing (PGB) Thuiszorg Service Nederland (TSN) Buurtdiensten (Buurtzorg) Voor hulp bij het huishouden betaalt u een eigen bijdrage (tenzij u jonger bent dan 18 jaar). 8e. Herindicatie huishoudelijke hulp Vragen over huishoudelijke hulp bij een verlenging van de indicatie of bij het verzoek om uitbreiding van uren. Van welke instelling krijgt u nu hulp? Zorgkompas Thuiszorg Service Nederland (TSN) Oosterlengte Buurtdiensten (Buurtzorg) Niet van toepassing (PGB) Wanneer loopt de indicatie af? Hoeveel uren hulp krijgt u per week? uur per week uur eens in de 2 week 9. Gegevens huisarts en behandelend specialist Voor de afhandeling van uw aanvraag is het soms nodig dat de gemeente advies vraagt van een onafhankelijke indicatie-adviseur en/of arts. Voor dat onderzoek kan, met uw toestemming, informatie worden opgevraagd bij uw huisarts of behandelend specialist. Naam huisarts Naam specialist : Telefoon : : Ziekenhuis:
6 Naam specialist Naam specialist : Ziekenhuis: : Ziekenhuis: 10. Toelichting Voor de hulp bij het huishouden, een vervoersvoorziening of een woonvoorziening bent u in principe een eigen bijdrage verschuldigd. De hoogte van deze bijdrage is afhankelijk van uw (gezamenlijk) inkomen. Deze bijdrage wordt berekend door het Centraal Administratie Kantoor (CAK), dat hiervoor uw inkomensgegevens kan opvragen bij de Belastingdienst. Uw verzamelinkomen van twee jaar geleden is hierbij het uitgangspunt. Het verzamelinkomen staat op de achterzijde van de belastingaanslag vermeld. Doet u geen belastingaangifte? Dan wordt uw eigen bijdrage berekend over uw belastbaar loon in plaats van uw verzamelinkomen. U kunt deze inkomensgegevens controleren op uw jaaropgave. Weet u niet wat uw inkomen was twee jaar geleden? Dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst via U kunt zelf ook uw eigen bijdrage vaststellen. Zie voor uitgebreide informatie de bijgevoegde CAKbrochure. Op de website van het CAK staat ook een eenvoudig rekenprogramma voor het berekenen van de eigen bijdrage: Verklaring en ondertekening Aanvra(a)g(st)er, echtgenote / echtgenoot / partner, contactpersoon verklaart / verklaren: Dat de op dit formulier verstrekte gegevens naar waarheid zijn verstrekt en dat geen omstandigheden verzwegen zijn die ertoe leiden dat er geen voorziening zou zijn verstrekt; Bekend te zijn met de verplichting om altijd feiten en omstandigheden mede te delen waarvan redelijkerwijs te vermoeden is dat zij van invloed kunnen zijn op het verstrekken van een voorziening of het handhaven ervan; Ervan op de hoogte te zijn dat de verstrekte persoonlijke gegevens op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie conform de wet. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Handtekening echtgenote / echtgenoot / partner Handtekening contactpersoon De aanvraag is niet door de aanvra(a)g(st)er ondertekend omdat:
AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Weduw(e)(naar) Bank- of gironummer BSN Indien
Nadere informatieWET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING
WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING AANVRAAGFORMULIER IN TE VULLEN DOOR GEMEENTE WMO-TEAM Datum ontvangst Inboeknummer Consulent Eerste aanvraag ZIN/PGB Herindicatie Uitbreiding uren Spoed BEZOEKADRES:
Nadere informatieNaar welk adres moet de post worden verstuurd?
Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige
Nadere informatieGEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)
GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Niet in te vullen door de aanvrager Cliëntnummer: Werkprocesnummer: Datum ontvangst: 1. Persoonlijke gegevens
Nadere informatieAdres Straat: Huisnummer:
Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke
Nadere informatieVoorzieningenformulier Wmo
Voorzieningenformulier Wmo 1. Vragen over wie u bent Uzelf man vrouw Achternaam : Voornamen : Geboortedatum : Burgerservicenummer : Telefoonnummer : E-mailadres : IBAN-nummer : Partner man vrouw Vraagt
Nadere informatieBij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden.
Registratienummer: Opdrachtnummer: Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Melding voor een maatwerkvoorziening:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN
EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Burgerservicenummer
Nadere informatieAanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) WMO-voorzieningen.
Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) WMO-voorzieningen. Registratienummer Datum verstrekking aanvraagformulier Datum ontvangst aanvraag (in te vullen door gemeente) Bij dit formulier
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo-voorzieningen
Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Telefoon 030-286 95 00 www.utrecht.nl/wmo Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen (Wet maatschappelijke ondersteuning) Toelichting Met dit aanvraagformulier kunt u voor
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Burgerservicenummer
Nadere informatie1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS
AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart
Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke staat
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo-voorzieningen
1. Uw persoonlijke gegevens Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Met welke achternaam wenst u te worden aangesproken?
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo
Aanvraagformulier Wmo Voor meer informatie over Wmo-voorzieningen: leudal.rechtopwmo.nl Team sociale zaken INGEKOMEN: AANVRAAGNUMMER: Gegevens aanvrager A. Naam en voornamen aanvrager: Tweede achternaam:
Nadere informatieA A N V R A A G F O R M U L I E R
Wet maatschappelijke ondersteuning gemeenten Montfoort Oudewater Woerden A A N V R A A G F O R M U L I E R Voor het aanvragen van een voorziening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning
Nadere informatieAanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014
In te vullen door de gemeente / zorgloket Dag, datum, tijd intake WMO-adviseur Reg. Nr(s) Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014 Aankruisen wat van toepassing is. 1. Persoonlijke gegevens
Nadere informatieToelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen
ALGEMEEN Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Hiermee bespoedigt u de verwerking van uw aanvraag. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)
AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer :
Nadere informatieWet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Deze brochure geeft informatie over de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). In deze brochure krijgt u informatie over de volgende onderwerpen. Inhoud Wat is
Nadere informatieToelichting bij meldingsformulier Wmo
Algemeen Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Uw aanvraag kan dan sneller worden verwerkt. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens (vraag
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieAanvraag indicatie rollatorwoning
Aanvraag indicatie rollatorwoning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een rollatorwoning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen die met een rollator te bereiken zijn evenals
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo
Afdeling Stad & Samenleving Sectie Zorg, Wonen en Vergunningen Aanvraagformulier Wmo Stadhuis, Bogaardplein 15 Postbus 5305, 2280 HH Rijswijk www.rijswijk.nl 1. Uw persoonlijke gegevens Geboortenaam Voorletters
Nadere informatieWet maatschappelijke ondersteuning
Afdeling Samenleving Bezoekadres: 1 e bezoek: Publiekscentrum Raadhuisplein 2 Krimpen aan den IJssel Openingstijden: Maandag; 08.30 12.30 uur Dinsdag; 08.30 12.30 uur Woensdag; 08-30 16.00 uur Donderdag;
Nadere informatieAanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)
Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.
Nadere informatieHulp bij het huishouden
Hulp bij het huishouden Hulp bij het huishouden Kost het u vanwege beperkingen door ziekte, handicap of ouderdom steeds meer moeite om uw woning schoon te maken? Dan kunt u bij de gemeente via de Wet maatschappelijke
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieAanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ)
Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Dit gedeelte altijd invullen
Nadere informatieAanvraag indicatie rollatorwoning
Aanvraag indicatie rollatorwoning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een rollatorwoning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen die met een rollator te bereiken zijn evenals
Nadere informatieA A N V R A A G F O R M U L I E R
Wet maatschappelijke ondersteuning gemeenten Montfoort Oudewater Woerden A A N V R A A G F O R M U L I E R Voor het aanvragen van een voorziening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning
Nadere informatieAchternaam (eventueel meisjesnaam): Voornaam en voorletters. Adres: - straat+huisnummer. - postcode+woonplaats :. Telefoonnummer overdag
AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning 1. Gegevens aanvrager¹ Achternaam (eventueel meisjesnaam): Voornaam en voorletters Adres: - straat+huisnummer. - postcode+woonplaats. Geboortedatum
Nadere informatieWet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAG Ruimte bestemd voor administratie Ingekomen BSN-nr. Klant-/Werkprocesnummer Reg.nr. : : : : Bezoekadres Wmo-loket Wegwijs in Brummen Graaf van Limburg
Nadere informatieAanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten
Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein Antwoordnummer
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieAanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieAanvraag indicatie gelijkvloerse woning
Aanvraag indicatie gelijkvloerse woning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een gelijkvloerse woning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen op de begane grond of bereikbaar
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken
Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieU kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:
Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein
Nadere informatieChronisch zieken, gehandicapten en ouderen
Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo
Servicepunt Zorg Postbus 9100, 2300 PC Leiden Telefoon: (071) 516 55 06 Bezoekadres Stadsbouwhuis Langegracht 72, Leiden Administratienr. Consulent Aanvraagformulier Wmo Met behulp van dit formulier verstrekt
Nadere informatieAanvraag indicatie gelijkvloerse woning
Aanvraag indicatie gelijkvloerse woning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht, bent jonger dan 65 jaar en u wilt verhuizen naar een gelijkvloerse woning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen op
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieWmo-informatieblad 1. advies aan de gemeente en als de gemeente dat advies overneemt, heeft u een zogeheten indicatie voor hulp in de huishouding.
Wmo-informatieblad 1 Hulp in de huishouding Als je een hulp in kunt huren om het huishouden voor je te doen, dan is dat fijn. Vooral als je het druk hebt met werk of andere zaken en het daarom niet zelf
Nadere informatieWIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),
WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang
Nadere informatieRegistratie Plan persoonsgebonden budget (pgb)
Registratie Plan persoonsgebonden budget (pgb) 1. Gegevens cliënt Alleen met een correct ingevuld burgerservicenummer kan ROGplus uw aanvraag in behandeling nemen. Wilt u post op een ander ontvangen? Geef
Nadere informatieAanvraagformulier hulp in de huishouding
hulp in de huishouding (niet invullen) Reg.nr: W.P. nr: Datum ontvangst: Dit gedeelte altijd invullen 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd (geregistreerd) Partnerschap Weduw(e)(naar)
Nadere informatieEigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo 2013. Zorg thuis
Eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo 2013 Zorg thuis Ontvangt u zorg thuis zoals verpleging of begeleiding? Dit heet Zorg zonder Verblijf. Heeft u hulp bij het huishouden of een voorziening of hulpmiddel,
Nadere informatieI n f o r m a t I e f o l d e r
I n f o r m a t I e f o l d e r INDIVIDUELE VOORZIENINGEN WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING Algemeen Wanneer u in uw leven te maken krijgt met ziekte of handicap, kan dat betekenen dat u allerlei beperkingen
Nadere informatieAanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning
Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Indicatie U wilt verhuizen naar een servicewoning of naar een woning die speciaal geschikt is voor rolstoelgebruikers in de gemeente Utrecht of Stichtse
Nadere informatieAanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning
Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Indicatie U wilt verhuizen naar een servicewoning of naar een woning die speciaal geschikt is voor rolstoelgebruikers in de gemeente Utrecht of Stichtse
Nadere informatiewmo wijzer hulp en ondersteuning thuis
wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis Inleiding Hulp en ondersteuning thuis Zorgvoorzieningen vallen deels onder de Wmo (gemeente) maar soms ook onder de AWBZ of uw zorgverzekering. Dit maakt het lastig
Nadere informatieAanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning
Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Indicatie U wilt verhuizen naar een servicewoning of naar een woning die speciaal geschikt is voor rolstoelgebruikers in de gemeente Utrecht of Stichtse
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s),
AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming
Nadere informatieDE EIGEN BIJDRAGE WMO
DE EIGEN BIJDRAGE WMO De eigen bijdrage Wmo in de gemeente Scherpenzeel Postbus 100 3925 ZJ SCHERPENZEEL Stationsweg 389a 3925 CC SCHERPENZEEL Telefoon: (033) 277 23 24 Fax: (033) 277 46 84 E-mail: info@scherpenzeel.nl
Nadere informatieIs gelijk aan uw voormalig sofinummer
Gemeente Den Haag Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheidsprojecten Rolstoel woon- en vervoersvoorziening Aanvraag voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 8
Nadere informatieEigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2010
Eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2010 CAK Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) berekent en incasseert de eigen bijdragen voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en
Nadere informatieSTICHTING HUISVESTING VREDEWOLD INSCHRIJFFORMULIER. 1. Gegevens aanvrager. Achternaam :.. Voorletters : M / V. Straat :... Huisnummer :.
STICHTING HUISVESTING VREDEWOLD INSCHRIJFFORMULIER 1. Gegevens aanvrager Achternaam :.. Voorletters : M / V Straat :... Huisnummer :. Postcode : Woonplaats :.. Telefoon :.. Geboortedatum :.. -. -.. Burgerservicenr
Nadere informatieEigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2012
Eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2012 Voor wie is deze folder? Ontvangt u zorg thuis zoals verpleegkundige hulp? Maakt u gebruik van hulp bij het huishouden? Of heeft u een hulpmiddel
Nadere informatiewmo wijzer hulp en ondersteuning thuis
wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis 1 Inleiding Hulp en ondersteuning thuis Hulp en ondersteuning thuis valt deels onder de Wmo (gemeente) maar soms ook onder de AWBZ of uw zorg verzekering. Dit maakt
Nadere informatieInschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke
Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Locatie Graag aanvinken wat uw voorkeur is voor het betreffende gebouw (1 = 1 e voorkeur, etc.). Wilt u enkel voor één gebouw in aanmerking komen,
Nadere informatieEigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo 2013. Zorg thuis
Eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo 2013 Zorg thuis Ontvangt u zorg thuis zoals verpleging of begeleiding? Dit heet Zorg zonder Verblijf. Heeft u hulp bij het huishouden, of een voorziening of hulpmiddel,
Nadere informatieVragen en antwoorden over de eigen bijdrage
Vragen en antwoorden over de eigen bijdrage Wat is eigen bijdrage? In de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is geregeld dat u een beroep kunt doen op de gemeente wanneer u hulpmiddelen of zorg nodig
Nadere informatieRegistratie woningzoekenden
Registratie woningzoekenden Registratie woningzoekenden Inleiding Om het periodieke woningaanbod van Patrimonium te ontvangen en daarop te kunnen reageren, is registratie als woningzoekende bij Patrimonium
Nadere informatieWijziging voorzieningen Wmo
In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45
Nadere informatieEigen bijdrage Wmo 2009. Informatie
Eigen bijdrage Wmo 2009 Informatie CAK Het CAK berekent en incasseert de eigen bijdragen voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Wmo en is verantwoordelijk voor de financiering van AWBZ-instellingen.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)
Geachte heer, mevrouw, Voor een aanvraag voor HPKB dient u aan bepaalde voorwaarden te voldoen: 1. Het aanvraagformulier dient u volledig in te vullen. Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren voorzien
Nadere informatieToelichting aanvraag Wmo-ondersteuning
ROGplus Nieuwe Waterweg Noord Correspondentieadres Postbus 234 3140 AE Maassluis Telefoon 010 870 11 11 info@rogplus.nl www.rogplus.nl Toelichting aanvraag Wmo-ondersteuning Wie kan een Wmo-voorziening
Nadere informatieServicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning
Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer
Nadere informatieEigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2011
Eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2011 Voor wie is deze folder? Ontvangt u zorg thuis zoals verpleegkundige hulp? Maakt u gebruik van hulp bij het huishouden? Of heeft u een hulpmiddel
Nadere informatieLeerlingenvervoer, aanvraag vervoerskosten
Leerlingenvervoer, aanvraag vervoerskosten 2016-2017 1. Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straat + huisnummer Postcode Woonplaats IBAN rekeningnummer t.n.v. (Mobiel) telefoonnummer E-mailadres
Nadere informatieINFORMATIE 2011. Eigen bijdrage Zorg met Verblijf
INFORMATIE 2011 Eigen bijdrage Zorg met Verblijf Voor wie is deze folder? Woont u in een zorginstelling? Bijvoorbeeld in een verzorgingshuis, een psychiatrische inrichting of een andere instelling waar
Nadere informatieAanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) datum afgifte formulier registratienummer Kruis hieronder aan welke voorziening(en) u wilt aanvragen. Aanvraag hulp bij het huishouden Aanvraag
Nadere informatieEigen bijdrage 2016. Ondersteuning vanuit de Wmo Hulpmiddelen en voorzieningen Persoonsgebonden budget Wmo
Eigen bijdrage Ondersteuning vanuit de Wmo Hulpmiddelen en voorzieningen Persoonsgebonden budget Wmo Deze folder gaat over de eigen bijdrage voor ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning
Nadere informatieINFORMATIE 2012. Eigen bijdrage Zorg met Verblijf
INFORMATIE 2012 Eigen bijdrage Zorg met Verblijf Voor wie is deze folder? Woont u in een zorginstelling? Bijvoorbeeld in een verzorgingshuis, een psychiatrische inrichting of een andere instelling waar
Nadere informatieInschrijven huurwoning
Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook
Nadere informatieEigen bijdrage Zorg zonder Verblijf 2009. Informatie
Eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf 2009 Informatie Hoe werkt de AWBZ? AWBZ Moet u vanwege een ziekte, een handicap of ouderdom worden opgenomen in een verpleeghuis? Of heeft een gezinslid thuis verzorging
Nadere informatieEigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2010
Eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2010 CAK Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) berekent en incasseert de eigen bijdragen voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR BEKOSTIGING JEUGDHULP VIA PGB
AANVRAAGFORMULIER VOOR BEKOSTIGING JEUGDHULP VIA PGB Om de aanvraag van het PGB te beoordelen vragen wij u om het aanvraagformulier in te vullen. Dit formulier bestaat uit twee gedeeltes. Deel A betreft
Nadere informatieEigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2011
Eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo INFORMATIE 2011 Voor wie is deze folder? Ontvangt u zorg thuis zoals verpleegkundige hulp? Maakt u gebruik van hulp bij het huishouden? Of heeft u een hulpmiddel
Nadere informatieMeldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang
IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen
Nadere informatieMinimaregeling, aanvraagformulier
Minimaregeling, aanvraagformulier Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen
Nadere informatieAANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE
AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-
Nadere informatieWMO. Mobiel blijven, óók met een beperking UNIT WMO
WMO Mobiel blijven, óók met een beperking UNIT WMO 3 WMO Mobiel blijven, óók met een beperking Door ouderdom, ziekte of een handicap kan het soms moeilijk zijn om u te verplaatsen. U kunt bijvoorbeeld
Nadere informatieINFORMATIE. Eigen bijdrage Zorg met Verblijf 2009
INFORMATIE Eigen bijdrage Zorg met Verblijf 2009 Zorg met Verblijf > Zorg met Verblijf > Hoe werkt de AWBZ? Wanneer krijgt u AWBZ-zorg? AWBZ Moet u vanwege een ziekte, een handicap of ouderdom worden opgenomen
Nadere informatieInschrijfformulier voor een aanleunwoning SHBO via het Client Service Bureau Volckaert
Inschrijfformulier voor een aanleunwoning SHBO via het Client Service Bureau Volckaert Waarvoor dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een aanleunwoning in Oosterhout.
Nadere informatieIndividuele Voorzieningen Wmo
Individuele Voorzieningen Wmo vestiging teamcode medewerker Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting (pagina 7 en 8). Als ueen vraag niet hoeft in te vullen, is de vraag doorgestreept.
Nadere informatieAlgemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam
Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen
Nadere informatieAanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs:
Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en het vakje aankruisen indien van toepassing. Uw aanvraag wordt voor de aanvang van het schooljaar
Nadere informatieAanvraagformulier PC regeling
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger
Nadere informatieAanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering
Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten
Nadere informatieEigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo 2014. Zorg thuis
Eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf en Wmo Zorg thuis Ontvangt u zorg thuis zoals verpleging of begeleiding? Dit heet Zorg zonder Verblijf. Heeft u hulp bij het huishouden, of een voorziening of hulpmiddel,
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo
Servicepunt Zorg Postbus 9100, 2300 PC Leiden Telefoon: (071) 516 55 06 Bezoekadres Stadsbouwhuis Langegracht 72, Leiden Administratienr. Consulent Aanvraagformulier Wmo Met behulp van dit formulier verstrekt
Nadere informatieWet maatschappelijke ondersteuning
Wet maatschappelijke ondersteuning Als u voorzieningen of aanpassingen nodig hebt om zelfstandig te blijven wonen Woonvoorzieningen Vervoersvoorzieningen Rolstoelen Huishoudelijke hulp Hebt u een beperking
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering
Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik
Nadere informatieH.313196.0713. Mogelijkheden voor zorg na uw ziekenhuisverblijf
H.313196.0713 Mogelijkheden voor zorg na uw ziekenhuisverblijf Inleiding Na uw ziekenhuisverblijf kan het zijn dat u nog verzorging nodig heeft. Als dit zo is bespreekt de arts of verpleegkundige dit
Nadere informatie