Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis

Transcriptie

1 Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis

2 Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis hanteert per patiënt in principe één (papieren) dossier waarin de gegevens worden bewaard. Radiologiebeelden en dossiers van kaakchirurgie worden apart gearchiveerd en moeten daarom ook apart worden opgevraagd. Patiënten hebben recht op inzage in hun dossier of een kopie van (een deel van) hun dossier. In deze folder beschrijven we de aanvraagprocedure voor het dossier en de radiologiebeelden. Voor een mondelinge toelichting of hulp bij uw aanvraag kunt u terecht bij Patiëntenvoorlichting: routenummer 89 of tel Inzage dossier U kunt uw behandelend arts vragen om inzage in uw dossier of in het dossier van uw kind. U kunt hiervoor een afspraak maken. Meld dat het om inzage gaat, er kan dan voldoende tijd worden gereserveerd. Een inzageverzoek wordt geregistreerd als consult. 2. Kopie dossier en radiologiebeelden U kunt een kopie van uw gehele dossier opvragen of van een gedeelte daaruit. Werkaantekeningen van de specialist maken geen onderdeel uit van het dossier en worden daarom niet verstrekt. Als een kopie dossier wordt aangevraagd, informeren wij de behandelend specialist daarover. Medische dossiers worden - gedurende 15 jaar na het laatste consult in ons ziekenhuis - bewaard. Radiologiebeelden worden minimaal 15 jaar bewaard en zijn in beheer bij de afdeling Radiologie. 2.1 Hoe vraagt u een kopie dossier aan? De aanvraag kunt u op een aantal manieren in gang zetten: a) Vul het aanvraagformulier én het incassoformulier (midden in deze folder) in: onderteken beide formulieren en stuur ze DIV.017 1

3 samen met een kopie van een geldig legitimatiebewijs gefrankeerd) naar het adres dat onderaan de formulieren vermeld staat. b) Download het aanvraagformulier én het incassoformulier van onze website en verstuur ze per download de beide formulieren van 1 ; print ze uit, vul ze in en onderteken ze; scan de formulieren en uw legitimatiebewijs; mail dit naar aanvraagmedischdossier@ysl.nl onder vermelding van aanvraag kopie medisch dossier. c) Hulp bij het invullen: Patiëntenvoorlichting kan u helpen bij het invullen van het aanvraag- en het incassoformulier en zij zijn graag bereid een kopie te maken van uw legitimatiebewijs. Zij leveren de papieren voor u af bij het Centraal Medisch Archief. Let op: Als de patiënt iemand machtigt om het kopie dossier namens hem/haar aan te vragen of op te halen, dan is het noodzakelijk: - dat beiden het aanvraagformulier tekenen; - dat beiden een kopie legitimatie bijsluiten; - dat het incassoformulier wordt ondertekend door degene van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven (zie 4.1). Heeft u documenten van het specialisme kaakchirurgie uit uw dossier nodig? Neem dan contact op met de polikliniek Kaakchirurgie. Bel of volg routenummer 24. Toelichting kopie identiteitsbewijs De kopie van het identiteitsbewijs hebben wij nodig om de identiteit van de aanvrager en eventuele gemachtigde vast te stellen. Zo voorkómen we dat iemand een kopie van het medisch dossier van iemand anders aanvraagt of afhaalt zonder daartoe gerechtigd te zijn. 1 patiënt en bezoeker regels en rechten inzage of kopie dossier of vul op de homepage rechtsboven het zoekwoord kopie dossier in. DIV.017 2

4 De kopie wordt vertrouwelijk bewaard en vertrouwelijk vernietigd drie maanden nadat de betaling voor de kopie van het dossier is ontvangen. Als u zelf iets wilt doen tegen identiteitsfraude, dan kunt u op de kopie van uw identiteitsbewijs schrijven dat de kopie is bedoeld voor het IJsselland Ziekenhuis, en daarbij de datum vermelden waarop u de kopie afgeeft. 2.2 Hoe vraagt u een kopie van radiologiebeelden aan? Voor kopieën van radiologiebeelden (röntgenfoto s, MRI, CT) kunt u zich melden bij de balie van de afdeling Radiologie: volg routenummer 50 of bel Afhandeltermijn 3.1 Kopie dossier Ons Centraal Medisch Archief draagt zorg voor het kopiëren van de medische dossiers. De afhandeling van een aanvraag duurt 10 werkdagen, gerekend vanaf de ontvangst van de aanvraag. 3.2 Kopie radiologiebeelden Afdeling Radiologie zal de gewenste radiologiebeelden in principe meteen voor u op cd-rom zetten. Als daar géén gelegenheid voor is, hoort u wanneer u de cd-rom kunt afhalen. Om privacyredenen bent u verplicht zich bij afhalen te legitimeren. Volg routenummer 50 of bel Kosten 4.1 Kosten kopie dossier Als u uw kopie dossier zelf komt ophalen of daar door een gemachtigde laat ophalen, bedragen de kosten 4,50. Als u uw kopie dossier toegestuurd wilt krijgen, bedragen de kosten 16,00 (inclusief de kosten voor verzending met handtekening en vertoon van legitimatie bij ontvangst). DIV.017 3

5 4.2 Kosten kopie radiologiebeelden Tegen vergoeding van 4,50 ontvangt u een cd-rom met de gewenste radiologiebeelden. Bij het afhalen ondertekent u hiervoor aan het loket van de afdeling Radiologie een formulier voor eenmalige automatische incasso. 5. Bijzondere omstandigheden 5.1 Patiënt machtigt een ander Een patiënt kan iemand machtigen om zijn/haar dossier aan te vragen of op te halen. Zonder machtiging kunnen wij uw gegevens niet aan derden verstrekken! Wat is nodig? vul het aanvraagformulier én het incassoformulier volledig in; patiënt én gemachtigde ondertekenen het aanvraagformulier; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, ondertekent het incassoformulier; voeg kopie legitimatiebewijs van patiënt én gemachtigde bij. 5.2 Ouders of wettelijk vertegenwoordigers Is het kind jonger dan 12 jaar? De ouders of wettelijk vertegenwoordigers hebben recht op kopie of inzage, zonder dat hun kind hiermee hoeft in te stemmen. Wat is nodig bij kind tot 12 jaar? vul het aanvraagformulier én het incassoformulier volledig in; beide ouders ondertekenen het aanvraagformulier; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, tekent het incassoformulier; voeg een kopie legitimatiebewijs van beide ouders bij. Is het kind tussen de 12 en 16 jaar? Het kind én zijn of haar wettelijk vertegenwoordigers moeten toestemming verlenen. DIV.017 4

6 Wat is nodig bij kind 12 tot 16 jaar? vul het aanvraagformulier én het incassoformulier in; beide ouders ondertekenen het aanvraagformulier; het kind tekent het aanvraagformulier voor akkoord; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, tekent het incassoformulier. voeg een kopie legitimatiebewijs van beide ouders bij. Voor kinderen tot 16 jaar geldt: Is het kind onder behandeling (geweest) van de kinderarts? Dan kan de ouder of gemachtigde het dossier inzien of een kopie krijgen in aanwezigheid van en/of na toestemming van de specialist. Is het kind 16 jaar of ouder? Het kind heeft recht op een kopie van het eigen medisch dossier; daar is geen toestemming van de ouders voor nodig. De ouders mogen een kopie van het medisch dossier aanvragen als hun kind daar mee instemt. Wat is nodig als een kind van 16 jaar of ouder een kopie van zijn/haar dossier wil hebben? kind vult het aanvraagformulier in en ondertekent het; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, vult het incassoformulier in en ondertekent het. kind voegt een kopie van zijn/haar legitimatiebewijs bij. Wat is nodig als ouders een kopie van het dossier van hun kind van 16 jaar of ouder willen hebben? vul het aanvraagformulier én het incassoformulier in; beide ouders ondertekenen het aanvraagformulier; kind tekent het formulier voor akkoord; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, tekent het incassoformulier; voeg een kopie legitimatiebewijs van beide ouders én kind bij. DIV.017 5

7 5.3 Nabestaanden Is de patiënt overleden en willen nabestaanden een kopie van het dossier? Dan is op basis van de Wet bescherming persoonsgegevens een machtiging nodig die de patiënt bij leven heeft ondertekend. Zonder zo n machtiging is het verstrekken van gegevens alleen toegestaan als sprake is van zwaarwegende belangen van anderen (bijv. een erfelijke aandoening) en als de toestemming van de overledene redelijkerwijs kan worden verondersteld. Dit is ter beoordeling aan de behandelend arts. Vul het aanvraagformulier (inclusief de reden van de aanvraag, zie vraag 4) en het incassoformulier in. Het Centraal Medisch Archief zal de (destijds) behandelend arts(en) dan benaderen om toestemming te geven. In verband met de benodigde toestemming van alle betrokken behandelend artsen, kan de afhandeling van de aanvraag langer duren dan de standaardtermijn van 10 werkdagen. Het is ook mogelijk om een gesprek met de arts aan te vragen, waarbij deze aan de hand van het dossier een toelichting geeft en vragen beantwoordt. Nabestaanden kunnen via de polikliniek zélf een afspraak maken. 5.4 Ander ziekenhuis of second opinion Als een ander ziekenhuis informatie uit uw dossier opvraagt of als onze arts de behandeling heeft overgedragen aan een ander ziekenhuis, dan regelt het medisch secretariaat van uw specialist de overdracht van uw gegevens. U moet hiervoor wél schriftelijk toestemming geven. Er worden geen kosten in rekening gebracht. Heeft u zélf een second opinion aangevraagd of wilt u de behandeling in een ander ziekenhuis voorzetten? Dan vraagt u zelf een kopie dossier op met behulp van het aanvraagformulier DIV.017 6

8 en het incassoformulier. De kosten zijn in dit geval voor uw eigen rekening. Houd rekening met een afhandeltermijn van 10 werk-dagen. Zie hoofdstuk 2 en 3 voor meer informatie. 5.5 Wilsonbekwaam Is de patiënt wilsonbekwaam, dan is toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger én een kopie legitimatiebewijs van beiden nodig. Dit geldt óók als een ander ziekenhuis aanvrager is. 6. Waar kunt u de kopie afhalen? 6.1 Afhalen kopie dossier De Afdeling Patiëntenvoorlichting belt of mailt u als uw kopie klaar ligt en stemt met u af wanneer u de kopie kunt komen afhalen. Voor het afhalen van uw kopie dossier meldt u zich bij de balie van Patiëntenvoorlichting (volg routenummer 89). Vergeet niet uw legitimatiebewijs mee te nemen! Als u via het aanvraagformulier iemand heeft gemachtigd om de kopie voor u op te halen, moet de gemachtigde zijn of haar legitimatiebewijs meenemen. 6.2 Afhalen kopie radiologiebeelden Een medewerker van radiologie zal de kopie in de meeste gevallen meteen voor u op cd-rom zetten. Als daar geen gelegenheid voor is, hoort u wanneer u de cd-rom kunt afhalen. Volg routenummer Heeft u nog vragen? Dan kunt u terecht bij de Afdeling Patiëntenvoorlichting. Onze balie is open van maandag t/m vrijdag tussen 9.30 en uur: volg routenummer 89 of bel DIV.017 / MD

9 Formulier aanvraag kopie medisch dossier (exclusief kaakchirurgie en radiologiebeelden, zie folder Kopie of inzage medisch dossier ) 1. Doel aanvraag Ik wil een kopie van mijn medisch dossier (u kunt vraag 4 overslaan) Ik wil een kopie van het medisch dossier van een andere persoon 2. Welke informatie? Gedeeltelijk afschrift uit het medisch dossier (excl. radiologiebeelden) Periode: - - t/m - - (dd-mm-jjjj) Specialisme: Volledig afschrift van het medisch dossier (excl. radiologiebeelden) 3. Gegevens patiënt (* verplichte velden) Naam* Voorletter(s)* Meisjesnaam* (indien van toepassing) Geslacht vrouw man Geboortedatum* - - Adres* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Burger Service Nr. Patiëntnummer Telefoon* Mobiel adres 4. Machtiging voor aanvragen/afhalen kopie medisch dossier Alleen invullen als u een ander persoon machtigt om uw patiëntengegevens aan te vragen en/of op te halen. Zonder deze verklaring kunnen wij geen informatie verstrekken! Hierbij machtig ik de hieronder genoemde persoon om een kopie van mijn dossier aan te vragen / op te halen. Gegevens gemachtigde (* verplichte velden) Vraagt u als nabestaande een kopie dossier aan? Vul dan hier uw eigen gegevens in. Naam* Adres* Postcode* Telefoon (mobiel) DIV De afhandeltermijn van uw aanvraag is 10 werkdagen. U wordt gebeld of g d als uw kopie klaar ligt. Voorletter(s)* Huisnummer* Woonplaats*

10 adres Relatie tot patiënt* Datum van overlijden patiënt, indien van toepassing Reden van aanvraag bij overleden patiënt ouder/voogd van patiënt jonger dan 16 jaar zoon, dochter, partner van patiënt nabestaande van patiënt wettelijk vertegenwoordiger van wilsonbekwame patiënt anders, namelijk: - - (dd-mm-jjjj) Z.O.Z. 5. Wijze van ontvangst? Ik (of gemachtigde) kom de kopieën ophalen (kosten: 4,50) U kunt de kopieën toesturen (kosten: 16,00 inclusief verzending met handtekening en legitimatie bij ontvangst) 6. Akkoordverklaring Ik (patiënt / aanvrager / afhaler) verklaar op de hoogte te zijn van de procedure en kosten rondom het opvragen van een kopie van het medisch dossier zoals vermeld op de website en in de folder Kopie of inzage medisch dossier. Plaats: Datum: - - Handtekening patiënt: Handtekening aanvrager/afhaler: (als niet gelijk aan patiënt) Handtekening ouder 1: (alleen bij kinderen onder 16 jaar) Handtekening ouder 2: (alleen bij kinderen onder 16 jaar) Handtekening kind 12 t/m 15 jaar: Stuur het ingevulde formulier, samen met ingevuld incassoformulier én kopie legitimatiebewijs (van patiënt en aanvrager/afhaler!) (bij aanvraag kind: kopie legitimatie van beide ouders!), naar: IJsselland Ziekenhuis T.a.v. Centraal Medisch Archief / aanvraag dossier Postbus AR Capelle aan den IJssel Of scan en mail de documenten naar: aanvraagmedischdossier@ysl.nl DIV.017 2

11 Formulier eenmalige automatische incasso i.v.m. aanvraag kopie medisch dossier Hierbij machtig ik het IJsselland Ziekenhuis om eenmalig een bedrag van: 4,50 (ophalen) 16,00 (versturen met handtekening en legitimatie bij ontvangst) NB: kruis één bedrag aan! van onderstaande rekening af te schrijven in verband met aanvraag kopie medisch dossier: Naam rekeninghouder: Bankrekeningnummer (IBAN): Woonplaats rekeninghouder: Betreft aanvraag kopie dossier van: Naam patiënt: Patiëntnummer: Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld Handtekening rekeninghouder: Datum: Plaats: Stuur dit ingevulde formulier, samen met aanvraagformulier én kopie legitimatiebewijs (van patiënt en aanvrager/afhaler!) (bij aanvraag kind: kopie legitimatie van beide ouders!) naar: IJsselland Ziekenhuis T.a.v. Centraal Medisch Archief / aanvraag dossier Postbus AR Capelle aan den IJssel Of scan en mail de documenten naar: aanvraagmedischdossier@ysl.nl DIV.017 3