Aanvraagformulier Wmo

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Wmo Voor meer informatie over Wmo-voorzieningen: leudal.rechtopwmo.nl Team sociale zaken INGEKOMEN: AANVRAAGNUMMER: Gegevens aanvrager A. Naam en voornamen aanvrager: Tweede achternaam: Man Vrouw Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Mobiele nr.: Burgerservicenummer/sofinummer: Bank-/gironummer: Burgerlijk staat: s.v.p. bij 1 e aanvraag kopie bankpas toevoegen ongehuwd gehuwd partnerschap weduw(e)(naar) B. indien van toepassing Naam en voorletters partner: Man Vrouw Geboortedatum partner: C. Leefsituatie alleenstaand samenlevend (gegevens partner invullen onder B.) samenlevend met huisgenoten, namelijk: 1. Naam: Geboortedatum: 2. Naam: Geboortedatum: Pagina 1 van 5

2 3. Naam: Geboortedatum: 4. Naam: Geboortedatum: 5. Naam: Geboortedatum: Gegevens contactpersoon/gemachtigde Naam en voorletters: Postcode: Woonplaats: Gegevens huisarts Naam: Ziektebeeld Aard van de handicap/ziektebeeld: Eerder gevraagde voorzieningen: Pagina 2 van 5

3 Gevraagde voorziening Aankruisen wat van toepassing is en de gewenste voorziening toelichten. Het is mogelijk meerdere voorzieningen tegelijk aan te vragen. Ook is het mogelijk om voor sommige voorzieningen een persoonsgebonden budget (PGB) te kiezen. Vervoersvoorziening Collectief vervoer (regiotaxi) Scootermobiel Financiële tegenmoetkoming (bijlage financiële situatie ond. B invullen) PGB voor scootermobiel Rolstoel Elektrische rolstoel Handbewogen rolstoel PGB voor elektrische rolstoel PGB voor handbewogen rolstoel Woonvoorziening Woningaanpassing Verhuiskostenvergoeding PGB Wie is de eigenaar/verhuurder van de woning? Pagina 3 van 5

4 Bij eigen woningbezit, aannemer van uw keuze: Naam: Bent u bereid te verhuizen naar een aangepaste woning ja nee Hulp bij het huishouden U kunt kiezen of u hulp bij het huishouden via een aanbieder of een PGB (persoonsgebonden budget) wil. Hulp bij het huishouden via een aanbieder: De onderstaande aanbieders bieden hulp bij het huishouden in categorie 1 en 2 aan: Proteion Schoon Zuidzorg De Zorggroep Axxicom Thuishulp BV Orbis Thuiszorg Service Nederland Land van Horne De onderstaande aanbieders bieden allen hulp bij het huishouden in categorie 1 aan: T-zorg Ouderencentrum Beek en Bos PGB (persoonsgebonden budget) Woonsituatie: seniorenwoning / flat eengezinswoning Heeft u op dit moment al hulp bij het huishouden? Zo ja, Leverancier: Categorie en klasse: Einddatum van de hulp bij het huishouden: Verklaring Aanvrager verklaart: toestemming te geven aan de medisch adviseur om indien noodzakelijk de relevante gegevens op te vragen bij de behandelend huisarts en/of specialist en toestemming te geven aan de gemeente Leudal om indien noodzakelijk de relevante gegevens over de aard van de handicap /ziektebeeld aan de leverancier van hulpmiddelen te verstrekken t.b.v. een adequate en spoedige selectie van het gevraagde hulpmiddel. ja nee Pagina 4 van 5

5 Bijlagen U dient bij te voegen: - een kopie van een geldig legitimatiebewijs - bij 1 ste aanvraag een kopie van het bankrekeningnummer Ondertekening Plaats: Handtekening aanvrager: Datum: Handtekening gemachtigde (indien nodig) Dit formulier s.v.p. indienen bij: Gemeente Leudal t.a.v. team Sociale zaken Leudalplein 1, 6093 HE Heythuysen Postadres: Postbus 3008, 6093 ZG Heythuysen LET OP! Voor de voorziening hulp bij het huishouden bent u een eigen bijdrage verschuldigd. Vanaf 1 januari 2010 is ook een eigen bijdrage ingevoerd voor woonvoorzieningen en scootermobielen. De hoogte van de eigen bijdrage is afhankelijk van uw leeftijd, inkomen en gezinssituatie. Hoe hoger uw inkomen, hoe hoger uw eigen bijdrage. De eigen bijdrage wordt door het Centraal Administratiekantoor (CAK) berekend en geïnd. Op de website van het CAK ( staat een rekenmodule waarmee u een indicatie kunt krijgen van uw eigen bijdrage. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het Wmo-Infopunt telefoon Pagina 5 van 5