Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014

Transcriptie

1 In te vullen door de gemeente / zorgloket Dag, datum, tijd intake WMO-adviseur Reg. Nr(s) Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014 Aankruisen wat van toepassing is. 1. Persoonlijke gegevens van de aanvrager: Naam (geboortenaam): Man Vrouw Voorletters: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Straat/huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Bank- of gironummer: Ten name van Nationaliteit: Nederlands Anders, namelijk Kopie van een geldig legitimatiebewijs toevoegen! Burgerlijke staat: Naam: Geboortedatum/geslacht: Gehuwd met: Samenwonend met: Weduw(e)naar van: Ongehuwd Gescheiden Overige op uw adres woonachtige personen: Naam: Geboortedatum/geslacht: 1: m/v relatie tot aanvrager: : m/v relatie tot aanvrager: Contactpersoon: Indien met iemand anders dan uzelf over uw aanvraag contact moet worden opgenomen, of als u minderjarig bent, dan kunt u hier de contactpersoon vermelden. Naam en voorletters: Relatie tot aanvrager: Telefoonnummer Pagina 1 van 5

2 3. Postadres: Indien het door ons te hanteren postadres afwijkt van bovenvermeld adres, dan kunt u hier het postadres vermelden. Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Tijdelijk adres: Indien u tijdelijk op een ander adres verblijft dan kunt u dat hier vermelden. Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Uw huisvestingssituatie: AWBZ-instelling, nl: Koopwoning Huurwoning verhuurder: (naam) soort/type woning eengezinswoning Appartement / flat met lift Appartement / flat zonder lift Seniorenwoning anders, nl: 6. Gegevens over de beperkingen / aandoeningen Welke ziekte, aandoening en beperkingen heeft u: En bent u hiervoor bij een specialist in behandeling, zo ja s.v.p naam en soort specialist: Huisarts:. Voor welke voorziening wenst u in het kader van de WMO in aanmerking te komen? Een hulpmiddel; Ga verder met vraag 7 Een vervoersvoorziening; Ga verder met vraag 8 Hulp in de huishouding; Ga verder met vraag 9 Een woonvoorziening; Ga verder met vraag 10 Pagina 2 van 5

3 7. Hulpmiddelen: Hoe wenst u de voorziening te ontvangen? In natura (gemeente regelt) Persoonsgebondenbudget (PGB) (zelf regelen) Weet ik nog niet Handbewogen rolstoel Elektrische rolstoel Sportrolstoel Aanpassing(en) / Accessoires rolstoel Scootmobiel Anders: : Vervoersvoorziening: Collectieve vervoersvoorziening (CVV) Individuele vervoersvoorziening Auto-aanpassing Anders: : Hulp in de huishouding: Hoe wenst u de voorziening te ontvangen Zorg in natura (gemeente regelt) Persoonsgebondenbudget (PGB) (zelf regelen) Weet ik nog niet Welke hulp denkt u nodig te hebben? Schoonmaken Was / Strijk Boodschappen Afwassen / stoffen Anders: Hoelang denkt u de hulp nodig te hebben? Korter dan 3 maanden tussen 3 en 6 maanden Tussen 6 maanden en 1 jaar Langer dan 1 jaar Onbepaalde tijd Onbekend Gewenste ingangsdatum: Indien u een partner heeft: heeft deze medische beperkingen waarmee rekening gehouden dient te worden? Pagina 3 van 5

4 10: Woonvoorziening: Douchezitje Extra trapleuning Badkameraanpassing Drempelhulpen/toegankelijkheid woning Aanpassing keuken Verhuiskostenvergoeding Traplift Anders: Overige relevante informatie: Indien u relevante informatie heeft die kan bijdragen in de beoordeling, kunt u die meesturen. 11. Financiële situatie Indien u een aanvraag doet voor een woonvoorziening dient u het verzamelinkomen van 2012 van u en uw partner/ uw huisgenoten aan te leveren. Uw verzamelinkomen staat op de definitieve aanslag Inkomstenbelasting van de Belastingdienst. Als u geen aangifte doet kunt u een IB-60 formulier aanleveren. Deze kunt u opvragen bij de Belastingdienst Zonder een kopie van de definitieve aanslag of een IB-60 formulier kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. 12. Verklaring De ondergetekende verklaart dat de door hem/haar verstrekte en op dit formulier vermelde gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn en dat hij/zij geen omstandigheden heeft verzwegen, tengevolge waarvan hem/haar, indien zij bekend zouden zijn, geen of een andere voorzieningen zou worden verstrekt. Wij wijzen u erop dat, indien de door u voor de aanvraag benodigde gegevens niet of niet tijdig worden overlegd, wij kunnen besluiten uw aanvraag niet in behandeling te nemen. Dit geldt eveneens wanneer u geen medewerking verleent aan een noodzakelijk geacht nader onderzoek. Daarnaast willen wij u erop wijzen dat indien nog niet op de aanvraag is beslist, er zonder vooraf schriftelijke toestemming van Burgemeester en wethouders geen woningaanpassingen mogen worden uitgevoerd dan wel contractuele verplichtingen tot verhuizing (wel op eigen risico) mogen worden aangegaan. Handtekening belanghebbende/gemachtigde: Plaats: Datum: Handtekening: Pagina 4 van 5

5 13. Verklaring verkrijging/verstrekking informatie In relatie tot de beoordeling en/of afhandeling van uw aanvraag is veelal informatie beschikbaar bij adviserende instanties, bijvoorbeeld het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en/of de GGD. Geeft u de gemeente toestemming om van u bekende, in het kader van de WMO relevante, gegevens bij adviesinstanties, zoals het CIZ en/of de GGD, of gemeentes op te vragen ter beoordeling van uw aanvraag? Geeft u de gemeente toestemming om uw gegevens, voor zover van toepassing door te geven aan de instelling en/of instantie/leverancier die de geïndiceerde zorg of voorziening gaat bieden/leveren? Geeft u de gemeente toestemming om uw gegevens door te geven aan het CIZ indien er tijdens het onderzoek gegevens van belang zijn voor Voorzieningen in het kader van de AWBZ? Geeft u toestemming dat, indien noodzakelijk, wij de door u aangegeven beperkingen en eventuele vraag / vragen bespreken met onze partnerprofessionals (zoals maatschappelijk werk, ouderenwerk, praktijkondersteuners) om hiermee de voor u meest adequate oplossing te bewerkstelligen? Handtekening belanghebbende/gemachtigde: Plaats: Datum: Handtekening: Indien dit formulier door een gemachtigde c.q. wettelijk vertegenwoordiger, wordt ingevuld dan de volgende gegevens vermelden: (u wordt verzocht een bewijsstuk toe te voegen waaruit blijkt dat u gemachtigd bent) Naam en voorletters:.... Straat en huisnummer:..... Postcode en woonplaats:..... Relatie tot aanvrager:.... Telefoon: Het zorgloket is op werkdagen te bereiken tussen 08.30u en 12.30u op telefoonnummer Bezoekadres: Pastorijstraat 31, 6361 AG Nuth. Openingstijden: maandag t/m vrijdag: 8.30u-12.30u Postadres: Zorgloket, Postbus 22044, 6360 AA Nuth. N.B. Denkt u a.u.b. aan het bijvoegen van: Een kopie van het legitimatiebewijs; Een kopie van uw definitieve aanslag 2012 of IB-60 formulier 2012 van de belastingdienst (indien van toepassing) Pagina 5 van 5