Postbus AA Zeewolde. Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Transcriptie

1 Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus AA Zeewolde Telefoon (036) Telefax (036) info@zeewolde.nl Website Aanvraagformulier leerlingenvervoer Wilt u de toelichting lezen voordat u dit formulier invult? Het formulier a.u.b. volledig invullen, voorzien van uw handtekening en met de gevraagde informatie indienen bij de gemeente Zeewolde. LET OP: Vergeet u niet per kind het deel 2 van het formulier in te vullen? (Bij meer dan 2 kinderen kunt u een kopie maken van een leeg deel 2) DEEL 1 Zeewolde 1. Gegevens aanvrager Naam aanvrager(ster) vader voogd verzorger moeder voogdes verzorgster (aankruisen wat van toepassing is) Adres aanvrager(ster) IBAN-nummer (bankrekening) Telefoonnummer privé Telefoonnummer mobiel adres 2. Inkomensgegevens Let op: alleen invullen als de leerling een school voor basis- of speciaal basisonderwijs bezoekt. Het gezamenlijk gecorrigeerde verzamelinkomen over 2014 bedraagt: meer dan , > ga door naar vraag 3 0,- tot en met , > (IB 60-formulier toevoegen) Toelichting: Voor de berekening van uw drempelbedrag heeft de gemeente inzage nodig in het verzamelinkomen van de ouders/verzorgers. Via de belastingdienst (telefoonnummer ) kunt u een IB 60-formulier 2014 opvragen en bijvoegen. Als u een IB 60-formulier aanvraagt kan het twee weken duren voordat u deze in huis heeft. Vraag het formulier dus op tijd aan!

2 2/6 3. Bewijsstukken Welke bewijsstukken heeft u bijgevoegd? Geen IB 60-formulier vader/voogd/verzorger IB 60-formulier moeder/voogdes/verzorgster Medische verklaring Overig, namelijk 4. Ondertekening De aanvrager verklaart bij ondertekening de aanvraag voor leerlingenvervoer en de eventueel bijgevoegde verklaringen naar waarheid te hebben ingevuld Plaats Datum Handtekening aanvrager 5. Informatie en postadres Voor informatie over het leerlingenvervoer kunt u contact opnemen met de medewerker Leerlingenvervoer van de gemeente Zeewolde, telefoonnummer (036) of met het Publiekscentrum, telefoonnummer (036) U kunt het formulier, samen met de benodigde verklaringen en bewijsstukken, sturen naar: Gemeente Zeewolde T.a.v. Leerlingenvervoer Postbus AA ZEEWOLDE

3 DEEL 2 3/6 1. Gegevens leerling 1 Graag de officiële naam invullen zoals die bij de burgerlijke stand bekend is Achternaam Voorna(a)m(en) Adres Geboortedatum De eerste schooldag waarop het vervoer nodig is 2. Gegevens school leerling 1 Primair onderwijs basisonderwijs speciaal basisonderwijs (voortgezet) Speciaal onderwijs ZMLK doven/ slechthorenden langdurig zieken ZMOK (aankruisen welke onderwijssoort van toepassing is) overig, nl.... Naam van de school Adres van de school Telefoonnummer De enkele afstand tussen huis en school bedraagt km Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school.

4 4/6 3. Vraagt u voor het eerst leerlingenvervoer aan in Zeewolde voor leerling 1? Nee Ja, de leerling gaat voor het eerst naar een school voor basisonderwijs Ja, de leerling gaat voor het eerst naar een school voor speciaal basisonderwijs (verklaring van het (specialistisch) onderzoek toevoegen) Ja, de leerling gaat voor het eerst naar een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs (verklaring van het (specialistisch) onderzoek toevoegen) 4. De aanvraag betreft een vergoeding voor de kosten van Aangepast vervoer (taxi, taxibusje) Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren (eigen vervoer per auto) Is het ook mogelijk dat het kind op de fiets naar school gaat? ja/nee Zo ja, welke periode? De aanvraag betreft Dagelijks vervoer Weekeinde- en vakantievervoer

5 5/6 1. Gegevens leerling 2 Graag de officiële naam invullen zoals die bij de burgerlijke stand bekend is Achternaam Voorna(a)m(en) Adres Geboortedatum Telefoonnummer De eerste schooldag waarop het vervoer nodig is 2. Gegevens school leerling 2 Leerling 2 gaat naar dezelfde school als leerling > ga verder naar vraag 3 Primair onderwijs basisonderwijs speciaal basisonderwijs (voortgezet) Speciaal onderwijs ZMLK doven/ slechthorenden langdurig zieken ZMOK (aankruisen welke onderwijssoort van toepassing is) overig, nl.... Naam van de school Adres van de school Telefoonnummer De enkele afstand tussen huis en school bedraagt km Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school!

6 6/6 3. Vraagt u voor het eerst leerlingenvervoer aan in Zeewolde voor leerling 2? Nee Ja, de leerling gaat voor het eerst naar een school voor basisonderwijs Ja, de leerling gaat voor het eerst naar een school voor speciaal basisonderwijs (verklaring van het (specialistisch) onderzoek toevoegen) Ja, de leerling gaat voor het eerst naar een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs (verklaring van het (specialistisch) onderzoek toevoegen) 4. De aanvraag betreft een vergoeding voor de kosten van Aangepast vervoer (taxi, taxibusje) Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren (eigen vervoer per auto) Is het ook mogelijk dat het kind op de fiets naar school gaat? ja/nee Zo ja, welke periode? De aanvraag betreft Dagelijks vervoer Weekeinde- en vakantievervoer LET OP: Vergeet u niet per kind het deel 2 van het formulier in te vullen? (Bij meer dan 2 kinderen kunt u een kopie maken van een leeg deel 2)