Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer

Transcriptie

1 Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer Persoonsgegevens cliënt Geboortenaam en voorletters Gewenste naamvoering Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Evt postadres Postcode + woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer adres BSN Burgerlijke staat ongehuwd gehuwd (geregistreerd) partnerschap weduwe/weduwnaar minderjarig Gezinssamenstelling alleenwonend Naam partner Geboortedatum wonend met partner inwonende kinderen Ja Nee m / v Naam inwonende kinderen Geboortedatum m / v m / v Woning eengezinswoning flat met/zonder lift seniorenwoning anders Naam contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Relatie tot contactpersoon Wilt u dat er contact wordt opgenomen met uw contactpersoon? ja nee Huisarts Overige zorg Professionele zorg Vrijwillige zorg Werk Al bekend bij een van de partners van Bestwijzer? Zorgverzekeraar 1

2 Deel I: Situatiebeschrijving per levensdomein Wonen en huishouden Voelt u zich veilig in uw woning? Voelt u zich veilig op straat of in uw buurt? Staat u ingeschreven bij een woningcorporatie? Zo ja, hoelang? Doet u zelf het huishouden? Ondervindt u belemmeringen bij het doen van het huishouden? Haalt u zelf de boodschappen in huis? Kunt u zelf uw maaltijden bereiden? Wast en strijkt u zelf uw kleding? In geval van kinderen: lukt het met de verzorging van uw kinderen? In geval van kinderen: lukt het met de opvoeding van uw kinderen? Kunt u veilig gebruik maken van de keuken? Kunt u veilig gebruik maken van de badkamer? Kunt u de trap op en af? Kunt u zich verplaatsen van en naar de keuken / het toilet / de badkamer / de slaapkamer? In hoeverre zijn de eventuele belemmeringen een probleem voor u? Welke dingen kunt nu niet (meer) maar wilt u (nog) wel doen? Zijn er huisgenoten die u helpen of kunnen helpen met het huishouden? (boodschappen doen, eten koken, schoonmaken, wassen en strijken? Kunt u zich zelfstandig wassen/douchen? Sociale relaties Hoe ziet uw vrienden- en kennissenkring eruit? Heeft u veel familie? Heeft u veel contact met uw familie? Ondervindt u belemmeringen in het aangaan en/of onderhouden van sociale relaties? In geval van kinderen: maakt u gebruik van uw vrienden- en kennissenkring op het moment dat u behoefte heeft aan ondersteuning bij de opvoeding of verzorging van uw kinderen? Ervaart u (vervoers)problemen bij het bereiken van uw sociale relaties? Bent u tevreden met uw sociale relaties? Wat zou u willen verbeteren aan u uw sociale relaties? Arbeid en activiteit (dagbesteding) Beschrijf uw dag eens Heeft u betaald werk? Doet u vrijwilligerswerk? Bent u tevreden over uw daginvulling? In geval van kinderen (afhankelijk van de leeftijd): hoeveel tijd besteedt u aan de zorg voor uw kinderen? Gezondheid (lichaam en geest) Hoe is uw lichamelijke gezondheid? Hoe is uw geestelijke gezondheid? Ondervindt u door uw gezondheid belemmeringen in het meedoen in de samenleving? In geval van kinderen: hoe is de lichamelijke en geestelijke gezondheid van uw kinderen? 2

3 Inkomen Heeft u een vast inkomen? Is uw inkomen uit werk, uitkering of pensioen? Is uw inkomen voldoende om rond te komen? Lukt het u om uw administratie bij te houden? Ondersteuning Heeft u op dit moment een individuele voorziening van de gemeente in gebruik? (hulp bij het huishouden, rolstoel, scootermobiel, woningaanpassing) Wordt u op dit moment geholpen door mensen in uw omgeving? (familie, vrienden, kennissen, mantelzorg). Gaat dit goed of merkt u dat de hulp te zwaar is voor uw omgeving? Wordt u op dit moment geholpen door een vrijwilliger? (maatje, administratie of formulierenhulp) Conclusie met betrekking tot de ondersteuningsbehoefte Noteer welke conclusies door de gespreksvoerder en de cliënt getrokken zijn ten aanzien van de ondersteuningsbehoefte. Formuleer deze zoveel mogelijk in termen van de acht resultaten. Noteer ook ondersteuningsvragen en problemen die niet in termen van de acht resultaten te formuleren zijn. Checklist acht resultaten Is er voldoende bekend over de situatie van de cliënt met betrekking tot de acht resultaten? 1. wonen in een schoon en leefbaar huis 2. wonen in een voor hem/haar geschikt huis 3. beschikken over goederen voor primaire levensbehoeften 4. beschikken over schone, draagbare en doelmatige kleding 5. thuis zorgen voor kinderen die tot het gezin behoren 6. zich verplaatsen in, om en nabij het huis 7. zich lokaal verplaatsen per vervoermiddel 8. de mogelijkheid om contacten te hebben met medemensen en deel te nemen aan recreatieve, maatschappelijke of religieuze activiteiten 3

4 Deel II: Oplossingen Eigen kracht In hoeverre kunt u zelf het probleem aanpakken? Wat kunt u zelf organiseren om uw probleem aan te pakken? Heeft u financiële draagkracht om zelf een oplossing in te kopen? Kunt u misschien iemand anders helpen? Sociaal netwerk Zijn er mensen in uw omgeving die u kunnen helpen met het aanpakken van uw probleem? (buurman/vrouw, vriend(in), kennis, familielid) Algemene en collectieve voorzieningen Bekijk welke voorzieningen er in de gemeente beschikbaar zijn om de burger te ondersteunen bij zijn probleem. Voorbeelden: Was- en strijkservice Collectief vraagafhankelijk vervoer (CVV) Scootmobielpool Rolstoelpool Klussendienst Boodschappendienst Maaltijdvoorziening (Vrijwillige) formulierenbrigade/ondersteuning bij administratie Maatjesprojecten of andere vrijwillige zorgdiensten Mantelzorgondersteuning Beste Betsy Individuele voorzieningen Bekijk welke individuele voorzieningen er nodig zijn om de burger te ondersteunen bij zijn probleem. Voorbeelden: Hulp bij het huishouden Woningaanpassing Mobiliteitshulpmiddelen (rolstoel, scootermobiel) 4

5 Deel III: Verslag van het gesprek De doelen van de cliënt op het gebied van meedoen zijn: De cliënt en de gespreksvoerder hebben samen vastgesteld dat de cliënt ondersteuning nodig heeft bij: Afgesproken is dat de cliënt zelf de volgende acties onderneemt: Vastgesteld of geregeld is dat mensen in de sociale omgeving van de cliënt de volgende ondersteuning bieden: Afgesproken is dat de cliënt van de volgende voorzieningen gebruik zal maken: Afgesproken is dat de volgende individuele voorzieningen door de gespreksvoerder voor de cliënt worden aangevraagd: Afgesproken is dat de gespreksvoerder de cliënt naar de volgende instelling(en) doorverwijst: Verklaring en ondertekening De ondergetekende verleent hierbij de gespreksvoerder toestemming om zijn/haar gegevens door te geven aan de instelling(en) die het vervolg van de aanmelding in behandeling neemt. (Datum) (Handtekening cliënt/wettelijk vertegenwoordiger) (Handtekening gespreksvoerder) (Evt. handtekening echtgeno(o)t(e) / partner 5