WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING

Transcriptie

1 WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING AANVRAAGFORMULIER IN TE VULLEN DOOR GEMEENTE WMO-TEAM Datum ontvangst Inboeknummer Consulent Eerste aanvraag ZIN/PGB Herindicatie Uitbreiding uren Spoed BEZOEKADRES: Spiekersteeg BH Gieten POSTADRES Postbus AB Gieten CONTACT: tel (0592) fax (0592) [email protected] 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Man/Vrouw* Naam aanvrager BSN/ Sofinummer Burgelijke staat** Naam partner gehuwd partnerschap ongehuwd weduwnaar/weduwe Geboortedatum partner BSN/Sofinummer partner 2. UW LEEFSITUATIE** Alleenstaand Samenlevend met partner (zie 1) Samenlevend met andere huisgenoten. nl: Samenlevend met ouder(s)/ verzorger(s) nl: * doorstrepen wat niet van toepassing is ** aankruisen hetgeen van toepassing is

2 3. UW TIJDELIJK VERBLIJFSADRES (indien van toepassing) Naam Persoon/ Instantie 4. UW CONTACTPERSOON/ WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER** Naam Persoon/ Instantie (indien van toepassing) Man/vrouw* 5. UW POSTADRES Mijn woonadres Adres van mijn contactpersoon Adres van mijn wettelijk vertegenwoordiger Adres anders nl; 6. MEDISCHE GEGEVENS Uw Ziektenkostenverzekeraar Verzekeringsnummer Naam huisarts Gevestigd te: Naam specialist (1) Specialisme: Naam specialist (2) Specialisme: Ziekenhuis Gevestigd te: OMSCHRIJF DE AARD VAN UW AANDOENING:

3 8. UW WOONSITUATIE** (Alleen in te vullen indien u een woningaanpassing wilt) SOORT WONING** Koopwoning Huurwoning EIGENAAR VAN DE WONING Woningstichting Anders nl: Kamer/inwonend bij familie of anderen Eengezinswoning Portiek/Galerijflat, met/zonder* lift. Gelijkvloers appartement/seniorenwoning met/ zonder lift* Verzorgingstehuis Verpleeghuis 9. UW AANWEZIGE VOORZIENINGEN** Maakt u gebruik van onderstaande voorzieningen? maaltijdservice persoonlijke verzorging verpleging begeleiding boodschappenservice 10. UW GEVRAAGDE VOORZIENINGEN** WOONVOORZIENING** VERVOERSVOORZIENING** VAN WELKE VOORZIENINGEN WILT U GEBRUIK MAKEN? GEVRAAGDE WOONVOORZIENING o Traplift o Verwijderen drempels o Aanpassing toilet o Aanpassing badkamer o Keuken o Andere woonvoorziening o Woonvoorziening niet bouwtechnisch of woontechnisch van aard (b.v. woningsanering (CARA), hulpmiddelen voor baden, douche en toilet, tillift.) o Onderhoud, keuring, reparatie woonvoorziening o Verhuis en herinrichtingskosten o Anders; GEVRAAGDE VERVOERSVOORZIENING o Collectief vervoerspas zonder begeleider o Collectief vervoerspas met begeleider o Financiële vergoeding gelijk aan de kosten collectief vevoerspas op jaarbasis o Financiële vergoeding voor gebruikskosten eigen (bruikleen-) auto/derden o Scootmobiel o Ander verplaatsingmiddel (b.v. aangepaste fiets, tandem) nl: o Anders nl:

4 HULP BIJ HET HUISHOUDEN** AANVRAAG HULP BIJ HET HUISHOUDEN o Eerste aanvraag o Einde geldigheid huidige indicatie d.d. o Uitbreiding aantal uren Gewenste startdatum: Wilt u aangemeld worden bij een thuiszorgorganisatie (Zorg in Natura) of gebruik maken van een persoonsgebonden budget (PGB) zodat u zelf de zorg kunt inkopen? ROLSTOELVOORZIENING** Zorg in Natura / PGB GEVRAAGDE ROLSTOELVOORZIENING 0 Handbewogen rolstoel 0 Elektrische rolstoel 0 Duwrolstoel 0 Sportrolstoel 0 Aanpassing huidige rolstoel GEBRUIK: 0 Binnen 0 Buiten 0 Binnen en buiten Indien 1 e aanvraag Uw gewicht (kilo s) Uw lengte (m) Beperkingen aan de rug: 11. UW TOELICHTING 12. UW BANK/ GIRO REKENING Bankrekening Girorekening Rekening op naam van (en/of) 13. UW VERKLARING, MACHTIGING & ONDERTEKENING Ik (wij) heb(ben) al deze vragen eerlijk en volledig beantwoord. Ik (wij) we(e)t(en) dat: Opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging; De omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de voorziening direct gemeld moeten worden aan de gemeente Aa en Hunze De gemeente bij andere instanties of personen (GGD, CIZ, werkgevers, verhuurders, belastingdienst e.d.) inlichtingen vraagt om het recht op de voorziening vast te kunnen stellen of om verstrekte gegevens te controleren; De noodzakelijke gegevens worden doorgegeven aan CIZ, RVC, de uitvoerder van het collectief vervoer, de leverancier van voorzieningen, thuiszorgorganisaties en woningbouwverenigingen. Plaats : Datum : Handtekening aanvrager Handtekening partner Handtekening wettelijk vertegenwoordiger/ gemachtigde RUIMTE VOOR AANTEKENINGEN CONSULENT (NIET DOOR U IN TE VULLEN)

5 14. UW NETTO MAANDINKOMEN Het recht op collectief vervoer hangt (mede) af van uw inkomen. U hoeft dit formulier daarom alleen in te vullen als u collectief vervoer wilt aanvragen. Aanvrager Partner Netto loon per maand : Uitkering(en) per maand (bijv. AOW, pensioen etc.) : Inkomsten eigen bedrijf : Rente inkomsten/dividend afgelopen kalenderjaar : Vakantiegeld Heffingskorting : Kopieën van uw huidige netto-maandinkomen (bijv. loon, AOW, pensioen etc.) Afschrift bank-/girorekening bijvoegen. Als u 18 jaar of ouder bent, telt het totale inkomen van u en uw partner. Als degene voor wie de voorziening is bedoeld, jonger is dan 18 jaar, dan geldt het totale inkomen van de ouder(s)/verzorger(s). Kopie van uw recht op heffingskorting. 16. UW TOELICHTING 17. UW ONDERTEKENING Ik (wij) heb(ben) al deze vragen naar waarheid en volledig beantwoord: Plaats Datum : : Handtekening aanvrager Handtekening partner Handtekening wettelijk vertegenwoordiger/ gemachtigde