Aanvraag bijzondere bijstand

Transcriptie

1 Aanvraag bijzondere bijstand jonger dan 65 jaar afdeling (in te vullen door SoZaWe) Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SoZaWe) legt uw gegevens vast, raadpleegt ze, maar kan ze ook aan andere instanties verstrekken als dat wettelijk is toegestaan. Afhankelijk van het doel waarvoor u de gegevens verstrekt, worden ze bijvoorbeeld gebruikt om uw recht op een uitkering of een voorziening vast te stellen, maar ook om fraude op te sporen. De Wet bescherming persoonsgegevens is op deze gegevensverwerking van toepassing. Deze wet regelt onder meer uw recht op informatie, inzage en correctie. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met SoZaWe. teamcode naam medewerker telefoon in te vullen door de aanvrager Zonder correct ingevuld burgerservice kan SoZaWe uw aanvraag niet in behandeling nemen Algemene gegevens Gegevens aanvrager telefoon- of mobiel burgerservice Indien van toepassing Gegevens partner burgerservice Aanvraag toeslag of vergoeding voor (gemaakte) kosten Belangrijk Voor iedere vergoeding die u aanvraagt moet u een bewijsstuk bijvoegen. Dit bewijsstuk moet origil zijn. U krijgt het bewijsstuk teruggestuurd. Heeft u bij het Zilveren Kruis Achmea (ZKA) de Polis Beter Af Rotterdam (Compleet) afgesloten? Dan moet u vergoedingen voor medische kosten bij het ZKA aanvragen. Dus niet bij SoZaWe. Dit geldt ook voor de eigen bijdrage huishoudelijke verzorging. U kunt aanvragen doen voor meerdere personen tegelijk. U kunt alleen bijzondere bijstand aanvragen voor een kind voor wie u kinderbijslag ontvangt U mag hier meerdere keuzes aankruisen Bent u chronisch ziek of gehandicapt? Voor u bestaat er een speciale toeslag Meer informatie hierover vindt u op Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? 1 Toeslag chronisch zieken en gehandicapten voor mijzelf mijn partner mijn kind U moet kopieën bijvoegen waaruit blijkt hoe hoog de en zijn die u periodiek betaalt voor/aan: hypotheekrente en -aflossing, premie levensverzekering, Onroerend Zaak Belasting (OZB), rioolbelasting, opstalverzekering, waterschaps-/polderlasten, erfpachtcanon, vereniging van eigenaren, eventuele Rijkspremie, aankoopsom woning Raadpleeg voor meer informatie 2 Woonkostentoeslag voor mijn koopwoning mijn huurwoning Ontvangt u of uw partner huurtoeslag? ja, de huurtoeslag bedraagt Indien van toepassing een kopie van de beschikking huurtoeslag bijvoegen per maand Deze toelage is een vast per kind voor uw thuiswonende en schoolgaande kinderen, voor wie u kinderbijslag ontvangt. U hoeft geen kosten aan te tonen 3 Toelage kinderen 4 t/m 17 jaar 01691/02-'09 Blad 1/8

2 Uw aanvraag kan voor advies voorgelegd worden aan de GGD Stuur ook uw dieetlijst mee 4 Bijdrage in de extra kosten vanwege ziekte of handicap wassen kleding schoenen beddengoed verwarming dieet voor mijzelf mijn partner mijn kind Bent u gehandicapt of 55 jaar en ouder? Voor u bestaat er een speciale regeling Kijkt u voor meer informatie op 5 Verhuis- en (her)inrichtingskosten Ik wil gebruik maken van de regeling voor personen van 55 jaar en ouder of gehandicapt De originele brief van de Raad voor Rechtsbijstand over de toevoeging en de originele rekening van de advocaat bijvoegen 6 Rechtshulp (eigen bijdrage advocaat) voor mijzelf mijn partner mijn kind U moet als bewijsstuk overleggen: de uitkeringsspecificatie van uw zorgverzekeraar of de rekening waarop uw eigen bijdrage staat. Als u geen vergoeding ontvangt van uw zorgverzekeraar dan moet u de originele rekening bijvoegen. Batterijen en contactlenzenvloeistof kunnen éénmaal per jaar aangevraagd worden. Voor huishoudelijke verzorging moet u de rekeningen van het Centraal Administratie Kantoor bijvoegen. Heeft u bij het Zilveren Kruis Achmea (ZKA) de Polis Beter Af Rotterdam (Compleet) afgesloten? Dan moet u vergoedingen voor medische kosten en huishoudelijke verzorging bij het ZKA aanvragen 7 Eigen bijdrage medische kosten en huishoudelijke verzorging voor mijzelf mijn partner mijn kind voor mijzelf mijn partner mijn kind voor mijzelf mijn partner mijn kind Langdurigheidstoeslag is een toeslag voor personen tussen de 21 en 65 jaar, die tenminste 5 jaar een inkomen op bijstandsniveau hebben. Op kunt u nagaan hoeveel de bijstandsnorm voor u bedraagt. Ontvangt u een WWB-, IOAW- of IOAZ-uitkering dan hoeft u niets te doen. SoZaWe stuurt u automatisch bericht. Heeft u en/of uw partner korter dan 6 maanden geleden een uitkering gehad ter hoogte van de voor u toepasselijke bijstandsnorm en bent u aan het werk gegaan? Dan heeft u mogelijk ook recht op de langdurigheidstoeslag. Vraagt u voor het eerst langdurigheidstoeslag aan, dan moet u en uw eventule partner bewijstukken over uw (gezamenlijke) inkomen en vermogen over de afgelopen 5 jaar overleggen. Is het maximaal 1 jaar geleden dat u de toeslag heeft ontvangen, dan zijn bewijsstukken over het laatste jaar voldoende. 8 Langdurigheidstoeslag Blad 2/8

3 U kunt op zien waarvoor u een vergoeding kunt aanvragen Het moet altijd gaan om noodzakelijke uitgaven. U mag hier meerdere kosten invullen 9 Vergoeding voor overige noodzakelijke uitgaven voor mijzelf mijn partner mijn kind voor mijzelf mijn partner mijn kind voor mijzelf mijn partner mijn kind Is de volgende situatie op u van toepassing? - ik ontvang een (aanvullende) WWB-uitkering en/of - ik heb minder dan 12 maanden geleden een aanvraag voor bijzondere bijstand ingediend ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Rekening (blad 6), ga verder met Vervolg algemene gegevens Woonsituatie (blad 4) Blad 3/8

4 Vervolg Algemene gegevens Geen partner of ongehuwde kinderen invullen maar wél bijvoorbeeld thuiswonende gehuwde kinderen Gegevens woonsituatie Woont u nog met andere personen op hetzelfde woonadres? ja, ga verder met de volgende vraag voorletters relatie Bij relatie vult u in of die persoon bijvoorbeeld een onderhuurder is, uw moeder of een nichtje voorletters relatie Woont u met meer dan 3 personen op hetzelfde huisadres? Schrijf dan de gegevens van de overige personen op pagina 8 relatie voorletters Een kopie van het huurcontract bijvoegen (zie het formulier van de verhuurder waarop de huur en de eventuele andere kosten staan vermeld) Een betaalbewijs van de huur (een giro- of bankafschrift of kwitantie) bijvoegen Betaalt u en/of uw eventuele partner huur?, want: ik heb een eigen woning ik heb geen woonkosten ik betaal kostgeld per week maand ja, de huur bedraagt per week maand Gegevens inkomen en bijzondere lasten Wat is het inkomen van u en/of uw eventuele partner? De laatst ontvangen uitkeringsstro(o)k(en) en/of pensioenstro(o)k(en) bijvoegen Inkomsten aanvrager uitkering en/of pensioen inkomsten eventuele partner uitkering en/of pensioen per periode per periode De loonstroken over de afgelopen 3 maanden bijvoegen uit arbeid uit arbeid per periode per periode Een ontvangstbewijs van de (onder)huur bijvoegen (een giro- of bankafschrift of kwitantie) uit (onder)huur uit (onder)huur per periode per periode Een ontvangstbewijs bijvoegen (een giro- of bankafschrift waarop staat hoeveel alimentatie u krijgt) ontvangen alimentatie ontvangen alimentatie per periode per periode Een ontvangstbewijs bijvoegen (een giro- of bankafschrift waarop uw overige inkomsten staan) overige inkomsten overige inkomsten per periode per periode De beschikking van de Belastingdienst bijvoegen, voor- én achterkant kopiëren Voorlopige Teruggave Belasting Voorlopige Teruggave Belasting per periode per periode Blad 4/8

5 Een betalingsbewijs van de alimentatie bijvoegen (het giro- of bankafschrift waarop de overmaking van de alimentatie staat) Betaalt u en/of uw eventuele partner alimentatie? naam ja, aan de alimentatie bedraagt per periode Gegevens vermogen Belangrijk Vermogen is het verschil tussen bezittingen en schulden. Ook die in het buitenland tellen mee. Als u vermogen heeft, wil dat niet zeggen dat u geen bijzondere bijstand krijgt Altijd kopieën van dagafschriften over de laatste 3 maanden bijvoegen Heeft u meer rekeningen? Schrijf die gegevens dan op pagina 8 Wat staat er op dit moment op de giro- of bankrekening van u en uw eventuele partner en kinderen tot 18 jaar? 1e eventuele 2e eventuele 3e Indien van toepassing Om het vermogen van u en uw eventuele partner vast te kunnen stellen, moet u de volgende en invullen Als u één van de mogelijkheden invult, dan moet u daarvan de bewijsstukken overleggen saldo spaarrekeningen totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren dagwaarde auto, motor en caravan waarde koophuis, woonschip of woonwagen/stacaravan schenkingen die het afgelopen jaar zijn gedaan totale waarde (van geld of goederen) uit binnen 1 jaar te verwachten erfenis of boedelverdeling andere bezittingen totaal aan schulden en betalingsachterstanden Blad 5/8

6 Overige gegevens Bijvoorbeeld bij uw zorgverzekeraar of een andere gemeente Heeft u ook ergens anders een aanvraag voor de vergoeding van deze kosten ingediend? ja, namelijk voor () bij (naam instantie) Een kopie van de afwijzing van de aanvraag bijvoegen Deze aanvraag is toegekend voor een van e afgewezen omdat: Heeft u een bezwaarschrift ingediend? ja, het bezwaarschrift is toegekend afgewezen nog in behandeling Een kopie van het polisblad van de zorgverzekeraar bijvoegen Bent u aanvullend verzekerd voor medische kosten? naam ja, bij zorgverzekeraar Gegevens rekening Op welke rekening kan de toeslag of vergoeding worden overgemaakt? Het staat vermeld voor de gevraagde toeslag of vergoeding. Bijvoorbeeld woonkostentoeslag = 2 rechtshulp = 6 enzovoorts Bij een prijsopgave (pro forma nota) of bij tandartskosten wordt het geld door SoZaWe naar de leverancier of tandarts overgemaakt. Daarom moet u het giro- of bank van de leverancier of tandarts invullen. Blad 6/8

7 Ondertekening Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele maatregel of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt wordt teruggevorderd. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gevoegd. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend. - Originele bewijsstukken worden samen met de beslissing naar mij teruggestuurd. - Is mijn aanvraag niet in orde? Dan ontvang ik een brief van SoZaWe om de ontbrekende gegevens/bewijsstukken zo spoedig mogelijk te leveren. - Ik kan aan deze aanvraag geen rechten ontlenen. Na ontvangst van het ingevulde en ondertekende formulier bepaalt SoZaWe of ik voor de aangevraagde vergoeding/toeslag in aanmerking kom. - Voor de aangevraagde vergoedingen met de s 3, 6 en 7 probeert SoZaWe binnen vier weken een beslissing te nemen. De aanvraag moet dan wel compleet zijn en voorzien van alle bewijsstukken. - Ik weet dat SoZaWe binnen acht weken na ontvangst van mijn aanvraag op mijn aanvraag moet beslissen. Haalt SoZaWe deze termijn niet en ben ik daarover niet geïnformeerd? Dan mag ik SoZaWe in gebreke stellen. Indien van toepassing Machtiging Is het machtigingsformulier ingevuld en bijgevoegd? ja Rotterdam, datum handtekening van uzelf/gemachtigde datum handtekening van uw partner/gemachtigde In deze aanvraag bijzondere bijstand zijn wijzigingen aangebracht waarmee ik/wij akkoord ga(an). aantal wijzigingen Rotterdam, datum handtekening van uzelf/gemachtigde datum handtekening van uw partner/gemachtigde U stuurt het ingevulde formulier samen met de gevraagde bewijsstukken in een envelop naar het SoZaWe-kantoor. Of u geeft ze daar af. U vindt de adressen van de SoZaWe-kantoren op www. sozawe.rotterdam.nl Blad 7/8

8 Blad 8/8 Deze pagina kunt u gebruiken voor eventuele aanvullingen