Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Transcriptie

1 1. Uw persoonlijke gegevens Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Met welke achternaam wenst u te worden aangesproken? Uw BurgerServiceNummer 2. Uw woonadres Woonadres Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Mobiele telefoon 3. Uw contactpersoon Contactpersoon Achternaam Tussenvoegsel Voorletters Relatie tot vrager: Man Vrouw Adres Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Opmerkingen 4. Uw postadres en tijdelijk verblijfadres (indien van toepassing) Alle contacten lopen via: mijzelf (aanvrager) contactpersoon (invullen bij vraag 3) Naar welk adres kan de post gestuurd worden? Mijn woonadres Adres van mijn contactpersoon (invullen bij vraag 3) 2.3_ Alphen aan den Rijn 1 van 5

2 Tijdelijk bezoekadres elders (indien van toepassing): Ik verblijf tijdelijk niet op mijn woonadres, maar in/bij: Ik verblijf op dit adres tot: Dag Maand Jaar Telefoonnummer tijdelijk bezoekadres: 5. Uw woonsituatie In welke soort woning woont u op dit moment? Eengezinswoning Appartement/flatwoning Zorginstelling,verzorgingshuis (dit wordt ook wel een AWBZ-voorziening met verblijf genoemd) Anders namelijk: Wie is de eigenaar van deze woning? Ikzelf en/of mijn partner Anders, namelijk: Wonen Centraal (woningcorporatie) 6. Uw huisarts Achternaam Telefoon Adres Straat Huisnummer 7. Uw bankrekeningnummer (indien van toepassing) U hoeft alleen uw bankrekeningnummer in te vullen als u een PGB aanvraagt. U moet dan een kopie van een bankafschrift of bankpasje (voor- en achterkant) bijvoegen, waaruit blijkt dat het bankrekeningnummer op uw naam staat. IBAN-nummer Op naam van 8. Uw AWBZ-indicatie Heeft u (of uw partner) een indicatie voor een AWBZ-voorziening, bijvoorbeeld een ZZP (Zorg Zwaarte Pakket) of VPT (Volledig Pakket Thuis)? Nee Ja namelijk: Dit AWBZ-indicatiebesluit geldt voor: mijzelf mijn partner Als u een AWBZ-indicatie heeft, dan een kopie van het indicatiebesluit van het CIZ bijvoegen. 9. Wat is de aanleiding van uw aanvraag? Op grond van welke ziektebeelden en/of beperkingen denkt u voorzieningen nodig te hebben? Heeft u nog opmerkingen die van belang kunnen zijn voor het afhandelen van uw aanvraag? 2.3_ Alphen aan den Rijn 2 van 5

3 10. Uw medicijnen Als u medicijnen gebruikt, dan een overzicht van de medicijnen (naam en dosis) meesturen. U kunt uw apotheek om dit overzicht vragen. Gebruikt u medicijnen? Nee Ja 11. Uw aanvraag. Welke voorziening denkt u nodig te hebben? Hulp bij het huishouden Voor welke huishoudelijke taken denkt u hulp nodig te hebben? Rolstoel rolstoel voor binnenshuis handbewogen rolstoel voor buitenshuis elektrisch Vervoer Regiotaxi Overige, namelijk: Scootmobiel Wonen Losse woonvoorziening (b.v. een douchestoel, badplank, tillift) Vaste woonvoorziening (b.v. traplift, verwijderen bad, drempeloploop) Een andere woonvoorziening, namelijk 12. Uw lengte en gewicht (indien van toepassing) Deze vraag alleen invullen als u een rolstoel, scootmobiel of douche-toiletstoel vraagt. Uw lengte Uw gewicht 13. In welke vorm wilt u de door u gevraagde Wmo-voorzieningen ontvangen? In natura (Participe bepaalt de Wmo-voorziening) Persoons Gebonden Budget (u regelt het zelf) Als wij u een Wmo-voorziening in natura toekennen, geven wij uw persoonsgegevens door aan de leverancier van de Wmo-voorziening. 14. Uw verblijfsvergunning (indien van toepassing) Heeft u een tijdelijke of permanente verblijfsvergunning? Nee Ja, namelijk: U moet een kopie van de voor- én achterkant van de verblijfsvergunning meesturen. 15. Uw bijzondere juridische status (indien van toepassing) Heeft u een bijzondere juridische status (bijvoorbeeld mentorschap, ondercuratelestelling, bewindvoering)? Nee Ja, namelijk: Als u een bijzondere juridische status heeft, moet u een kopie van de akte mee te sturen én het formulier moet ondertekend worden door uw wettelijke vertegenwoordiger! 2.3_ Alphen aan den Rijn 3 van 5

4 Uw opmerkingen Als u nog opmerkingen, vragen of verdere informatie aan ons kwijt wilt, kunt u dat hieronder opschrijven: Eigen bijdrage: Voor alle voorzieningen zal een eigen bijdrage gevraagd worden. Er wordt geen eigen bijdrage gevraagd voor: rolstoelvoorzieningen en voorzieningen voor kinderen onder de 18 jaar. De eigen bijdrage kan nooit hoger zijn dan de waarde van de voorziening(en). De hoogte van uw eigen bijdrage is afhankelijk van uw (gezamenlijke) inkomen en eigen vermogen en wordt door het Centraal Administratie Kantoor (CAK) berekend. Wij adviseren u om vooraf een berekening te laten maken van de hoogte van uw eigen bijdrage. U kunt hiervoor contact opnemen met het CAK via of op de website van het CAK kijken ( 2.3_ Alphen aan den Rijn 4 van 5

5 Ondertekening: Naar waarheid ingevuld: Handtekening : Naam in blokletters: Uw gegevens worden geregistreerd in het gegevensbestand van Participe. Medewerkers van Participe hebben inzage in de voorzieningen en diensten waarvan gebruik wordt gemaakt. Uiteraard gaat Participe vertrouwelijk met uw gegevens om. Kijk voor de privacy-verklaring van Participe op de website, Bijvoegen: Een overzicht van uw medicijnen (deze kunt u bij uw apotheek opvragen, zie vraag 10) Alleen als u een PGB wilt ontvangen, kopie bankafschrift of bankpasje (zie vraag 7) Alleen als u of uw partner een AWBZ-indicatie heeft, een kopie van het indicatiebesluit (zie vraag 8) Alleen als u een gehandicaptenparkeerkaart aanvraagt, een pasfoto + kopie rijbewijs (zie vraag 11) Alleen als u een verblijfsvergunning heeft, een kopie van de voor- én achterkant van de verblijfsvergunning (zie vraag 14) Alleen als u een bijzondere juridische status heeft, een kopie van de akte (zie vraag 15) Inleveren: Dit aanvraagformulier kunt u opsturen naar of afgeven bij het Serviceplein. Serviceplein/ Wmo Stadhuisplein SH Alphen aan den Rijn Telefoon: (lokaal tarief) Wmo@alphenaandenrijn.nl (onderwerp: Serviceplein/Wmo) Open inloop van het Serviceplein is op maandagmiddag van tot uur en op dinsdag tot en met vrijdag van 9.00 tot _ Alphen aan den Rijn 5 van 5