TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer:
|
|
- Kurt Hendriks
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test klant 2a b. voorletters : T 2b c. geslacht : Man 2c d. burgerlijke staat : 2d Ongehuwd Gehuwd Samenwonend e. BSN : 2e f. geboortedatum : f g. telefoonnummer : 2g h. adres : 2h 3. Adresgegevens budgethouder Het zorgkantoor controleert deze informatie m.b.v. de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) Woonadres: a. straat : Ringbaan West 3a b. huisnummer : 236 3b c. postcode : 5038KE 3c d. woonplaats : TILBURG 3d bladzijde 1 van 7
2 4. Gegevens wettelijk vertegenwoordiger Ouders zijn wettelijk vertegenwoordigers voor budgethouders jonger dan 18 jaar. Ook een door de rechter aangewezen voogd, curator of bewindvoerder valt onder wettelijk vertegenwoordiger. Wilt u in geval van wettelijk vertegenwoordiger aanvinken wie de wettelijk vertegenwoordiger is en de gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger invullen: Ouder(s) Bewindvoerder Curator Voogd Indien er sprake is van meerdere wettelijk vertegenwoordigers, graag van alle personen de gegevens invullen. Wettelijk vertegenwoordiger 1 a. achternaam : b. voorletters : c. geslacht : d. BSN : e. geboortedatum : f. telefoonnummer : g. adres : h. straatnaam en huisnummer : i. postcode : j. woonplaats : Wettelijk vertegenwoordiger 2 a. achternaam : b. voorletters : c. geslacht : d. BSN : e. geboortedatum : f. telefoonnummer : g. adres : bladzijde 2 van 7
3 h. straatnaam en huisnummer : i. postcode : j. woonplaats : Welke wettelijk vertegenwoordiger wilt u als contactpersoon hebben geregistreerd? Stap 5 kunt u overslaan. Wettelijk vertegenwoordiger 1 Wettelijk vertegenwoordiger 2 5. Contactpersoon. Indien er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger, wordt hij/zij automatisch contactpersoon. a. achternaam : b. voorletters : c. geslacht : d. telefoonnummer : e. adres : f. straatnaam en huisnummer : g. postcode : h. woonplaats : i. relatie tot budgethouder : 6. Betaalrekening Het zorgkantoor mag het budget alleen overmaken op een bank/giro rekening die op naam staat van de budgethouder, ouders, voogd, curator of bewindvoerder. a. rekeningnummer : b. tenaamstelling : bladzijde 3 van 7
4 7. Budget Functie Klasse en aantal Ingang budget Einde budget Bruto budget uren zorg PV 0-1,9 uur/week ,11 BGGRP 9 dagdeel/week ,63 BGIND 16-19,9 uur/week ,55 KV 2 etmaal/week ,71 Totaal ZZPopslag ,95 Omschrijving afkortingen: VP = verpleging PV = persoonlijke verzorging BGIND = begeleiding individueel HHZZP = huishoudelijke hulp bij een ZZP KV = kortdurend verblijf BGGRP = begeleiding in groep BGVER = begeleiding in groep met vervoer *Totaal bruto budget: 397,95 **Totaal eigen bijdrage: 1,22 - Netto budget: 396,73 * Dit budgetbedrag is voor de duur van de indicatieperiode maar uiterlijk tot het einde van het lopende kalenderjaar. ** Op het budget wordt een eigen bijdrage in mindering gebracht. Deze eigen bijdrage is afhankelijk van de hoogte van uw inkomen van twee jaar terug. Zolang de eigen bijdrage nog niet definitief is vastgesteld door het Centraal AdministratieKantoor (CAK), brengt het zorgkantoor een voorlopige eigen bijdrage in mindering. 8. Bemiddelingsbureau Maakt u bij het beheren van uw budget gebruik van de diensten van een bemiddelingsbureau? Ja, de naam van het bemiddelingsbureau Nee Let op: Ontvangt u op of na 1 januari 2012 voor het eerst een budget, dan mag u uw budget niet gebruiken voor het betalen van bemiddelingskosten. bladzijde 4 van 7
5 9. Verplichtingen bij een budget Een budget brengt onderstaande verplichtingen met zich mee. Het niet voldoen aan deze verplichtingen heeft gevolgen voor uw budget. 1. U mag het budget alleen gebruiken voor inkoop van AWBZ-zorg voor één of meer van de geïndiceerde AWBZ-functies. Als u bent geïndiceerd voor een zorgzwaartepakket (ZZP) mag u het budget ook gebruiken voor de kosten van huishoudelijke hulp. Mocht u een budget krijgen voor begeleiding groep én u bent geïndiceerd voor vervoer, dan mag u uw budget ook gebruiken voor de kosten van vervoer van uzelf. Kijk voor meer informatie over AWBZ-functies op: of 2. U moet kwalitatief verantwoorde zorg inkopen. Het zorgkantoor geeft het zwaarwegende advies om bij de functie verpleging ook verpleegkundige deskundigheid in te kopen. 3. U moet wijzigingen in uw persoonlijke omstandigheden op tijd doorgeven aan het zorgkantoor door middel van het wijzigingsformulier. U kunt het formulier opvragen bij het zorgkantoor. Voor wijzigingen hebben wij een handtekening nodig van de budgethouder of wettelijke vertegenwoordiger. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 4. U moet zorgen voor een schriftelijke zorgovereenkomst met de zorgverlener; voorbeeldovereenkomsten zitten in de pgb-map. U kunt deze ook opvragen bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB), Servicecentrum pgb. In deze overeenkomst zijn tenminste de volgende afspraken opgenomen: declaraties voor verleende zorg worden niet betaald indien zij niet binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend bij u zijn ingediend. U kunt uw kosten anders niet op tijd aan het zorgkantoor verantwoorden. een declaratie van een zorgverlener bevat een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief, het aantal te betalen uren, het BSN en de naam van de zorgverlener, en wordt door de zorgverlener ondertekend, een declaratie van een zorgverlenende instantie bevat de naam van de zorgverlenende instantie en het nummer waarmee die instantie staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel, een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, de geleverde AWBZ-functie, het tarief en het aantal te betalen uren, dagdelen of etmalen. 5. U moet met uw budget zelf uw zorgverleners betalen. 6. In het Controleprotocol pgb is opgenomen dat het zorgkantoor jaarlijks een aantal materiële controles moet uitvoeren bij zorgverleners die zorg verlenen op basis van een budget. Voor het uitvoeren van deze controle is de goedkeuring van de budgethouder vereist. Door het ondertekenen van dit aanvraagformulier verleent u toestemming aan het zorgkantoor om een materiële controle uit te voeren. bladzijde 5 van 7
6 7. U mag een zorgverlener op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is, niet meer dan veertig uur in één week voor u laten werken. 8. U moet de overeenkomsten en de declaraties gedurende vijf jaar bewaren. Als erom wordt gevraagd, moet u deze naar het zorgkantoor op kunnen sturen. 9. U moet na het einde van een periode aan het zorgkantoor verantwoording afleggen over de ingekochte zorg in het budgetjaar. U ontvangt hiervoor een verantwoordingsformulier van het zorgkantoor. 10. U moet per zorgverlener een opgaafformulier voor de Belastingdienst invullen. U ontvangt dit formulier van het zorgkantoor. U hoeft dit formulier niet in te vullen als het SVB Servicecentrum PGB de salarisadministratie van uw zorgverlener verzorgt. 11. U mag uw zorgverleners alleen betalen vanaf de bankrekening die u aan het zorgkantoor hebt opgegeven. 12. Bij verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ of de zorgverzekeringswet mag géén gebruik gemaakt worden van een budget. U bent verplicht om opname voor langer dan twee maanden schriftelijk te melden aan het zorgkantoor. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 13. Per functie moet gekozen worden of de zorg wordt ingekocht via een budget of zorg in natura. Gelijktijdig zorg inkopen via budget en zorg in natura voor dezelfde functie mag niet. 14. Als de zorgvorm overgaat van een budget naar zorg in natura, dan moet u dat onmiddellijk aan het zorgkantoor doorgeven. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 15. Gedurende detentie hebt u geen recht op een budget. Detentie moet u schriftelijk melden aan het zorgkantoor. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 16. Als u langer dan zes weken in het buitenland verblijft en daar zorgverleners inhuurt die niet onder de Nederlandse sociale en belastingwetgeving vallen, bent u verplicht om dat schriftelijk aan het zorgkantoor te melden. Het zorgkantoor zal het budget dan voor die periode verlagen op grond van het voor dat land geldende "aanvaardbaarheidspercentage". 17. Een budget mag alleen worden verstrekt aan inwoners van Nederland. Als u emigreert, dan wordt uw budget beëindigd per emigratiedatum. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 18. Uit de Gemeentelijke Basisadministratie moet blijken dat u een woonadres hebt in Nederland. 19. Bij aanvraag/uitspraak WSNP, surseance van betaling of faillissement dient u dit aan het zorgkantoor te melden. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. bladzijde 6 van 7
7 10. Benodigde documenten Kopie identiteitsbewijs of paspoort (géén rijbewijs). Een kopie van het paspoort van de ouder wordt ook geaccepteerd als het kind staat bijgeschreven. Deze bijschrijving is geldig t/m een leeftijd van 15 jaar. Kopie van het bankafschrift of bankovereenkomst. Budgetplan. Vragenlijst "Pgb/VPZ: maak ik de juiste keuze?". Indien van toepassing: Kopie van de gerechtelijke beschikking als er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger; voogd, bewindvoerder of curator. Kopie van het contract met de Gemeentelijke Kredietbank. 11. Ondertekening Ik heb de informatie over het pgb en VPZ gelezen. Ik ben me bewust van de verplichtingen (zie hoofdstuk 9 van dit document) die een budget met zich mee brengt. Ook ben ik mij bewust van de gevolgen van het niet nakomen van deze verplichtingen. Handtekening : Plaats : Datum : Het formulier is ondertekend door de: budgethouder wettelijk vertegenwoordiger 12. Controle en retourneren. Wilt u controleren of u alles volledig en juist hebt ingevuld? Dit aanvraagformulier met bijbehorende documenten kunt u vervolgens ondertekend terugsturen naar: CZ zorgkantoren Postbus JG Tilburg bladzijde 7 van 7
Uitleg verantwoordingsformulier PGB (AWBZ)
Uitleg verantwoordingsformulier PGB (AWBZ) In dit document vindt u eerst het verantwoordingsformulier en daarna wordt stap voor stap uitgelegd hoe u het formulier kunt invullen. VERANTWOORDINGSFORMULIER
Nadere informatieWijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons
Nadere informatieVoorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieWijzigingsformulier Zvw-pgb
Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatiemet een partner of inwonend familielid
Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een partner of inwonend familielid Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatieWet langdurige zorg (Wlz) 2015
Wet langdurige zorg (Wlz) 2015 Langdurige zorg met een pgb CZ zorgkantoor wijst u de weg Voor wie is deze brochure? U hebt een indicatie voor zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) en u hebt gekozen
Nadere informatieVerpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel
Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen
Nadere informatieAanvraagformulier pgb
Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieZorgovereenkomst met een partner of familielid
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst
Nadere informatieZorgovereenkomst met een partner of familielid
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst
Nadere informatieVoorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging
Nadere informatiePersoonsgebonden budget AWBZ Informatiebulletin voor de budgethouders (december 2010)
Persoonsgebonden budget AWBZ Informatiebulletin voor de budgethouders (december 2010) In dit informatiebulletin wordt u geïnformeerd over de volgende onderwerpen: 1. Tarieven 2011 10. ZZP VG 5 en ZZP VG
Nadere informatieLangdurige zorg met een pgb. CZ zorgkantoor wijst u de weg
Langdurige zorg met een pgb CZ zorgkantoor wijst u de weg Voor wie is deze brochure? Deze brochure is voor u als u een CIZ-indicatie hebt voor zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) en hebt gekozen voor
Nadere informatieZorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld
Nadere informatieZorg- en budgetplan plan Wmo
Zorg- en budgetplan plan Wmo Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een zorg- en budgetplan opsturen. In dit plan geeft u een beschrijving van de zorg die u wilt
Nadere informatieZorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.
Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder is de opdrachtgever. de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatiePgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget
Pgb-plan Jeugd omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget Naam kind/cliënt :... Naam ouder of vertegenwoordiger :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Telefoonnummer :... Burgerservicenummer
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
Nadere informatieAlleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. voogd. ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder én de gemachtigde
Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen. De budgethouder is de opdrachtgever en de zorgverlener is de opdrachtnemer. Een freelancer
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatieZorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015
Met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: De budgethouder is de opdrachtgever die zorg inkoopt. De zorgverlener is de opdrachtnemer; Zorg La Fleur. 1. De budgethouder
Nadere informatieAanvraagformulier pgb 2019
Aanvraagformulier pgb 2019 Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieJeugdzorg met een pgb
Jeugdzorg met een pgb Voor wie is deze brochure? Deze brochure is bedoeld voor: ouders /verzorgers van kinderen uit de gemeente Den Haag die een persoonsgebonden budget (pgb) vanuit de Jeugdwet willen
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieIk heb een indicatiebesluit, wat nu?
Ik heb een indicatiebesluit, wat nu? CZ zorgkantoren wijst u de weg versie 2, april Zelf zorg inkopen met een budget 2013 1 Inhoudsopgave 1 Ontvangen van het indicatiebesluit 4 2 Ontvangen van het pgb
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 68 74 84 op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 19.00 uur, s zaterdags van 9.00 tot 13.00 uur E-mail Internet
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Ditzo Reglement Zvw-pgb 2018 te raadplegen.
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en u heeft
Nadere informatiemet een freelancer SVB Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst 1 De budgethouder 2 De vertegenwoordiger man vrouw mobiel man vrouw mobiel
Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen. De budgethouder is de opdrachtgever en de zorgverlener is de opdrachtnemer. Een freelancer
Nadere informatieBudgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Budgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Zaaknummer: Persoonlijke gegevens aanvrager Naam Geboortedatum BSN Adres Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen
Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen) Gegevens budgethouder Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum..
Nadere informatieNaam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..
Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven
Nadere informatieZorgovereenkomst met een natuurlijk persoon
Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieInformatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt
Nadere informatieAanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014
Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van
Nadere informatieZorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatiePGB verpleging en verzorging
Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)
Nadere informatieZorgovereenkomst met een zorginstelling
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u
Nadere informatieDeel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel
Nadere informatieTrekkingsrecht: uw PGB op de rekening van de SVB
Trekkingsrecht: uw PGB op de rekening van de SVB Inhoud Voor wie? 2 Wat verandert er? 2 Waarom zijn deze veranderingen nodig? 2 Waarom heeft de SVB een kopie van uw zorgovereenkomst nodig? 2 Heeft u nog
Nadere informatieZorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieBeste deelnemer, ouder/verzorger,
Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd
Nadere informatieExtra geld voor mensen met een laag inkomen
Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieAanvraagformulier individuele studietoeslag
Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele
Nadere informatieIntakeformulier bewind
Stichting De Schuldencoach Postbus 4540 8902 EM Leeuwarden Openingstijden: ma, di, do, vr 9.00-12.00 uur Afzender: Postbus 4540 8902 EM LEEUWARDEN Intakeformulier voor: Stichting De Schuldencoach Postbus
Nadere informatieEen Persoonsgebonden Budget bij de zorgverzekeraar
Een Persoonsgebonden Budget bij de zorgverzekeraar Jouw Persoonsgebonden Budget (PGB) verpleging en verzorging Wat verandert er in 2015? De overheid wil de langdurige zorg toegankelijk, goed en betaalbaar
Nadere informatieAdres Straat: Huisnummer:
Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke
Nadere informatieDe budgethouder is de persoon die de ondersteuning gaat krijgen. Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? Nee Ja
Pgb-plan Wmo Voor de aanvraag of verlenging van een soonsgebonden budget (Pgb) voor ambulante ondersteuning, dagbesteding, logeeropvang of hulp bij het huishouden. Voor u ligt het soonsgebonden budgetplan,
Nadere informatieZorgovereenkomst. van Het Zorgnet
Zorgovereenkomst van Het Zorgnet Met deze zorgovereenkomst van Het Zorgnet legt u afspraken met uw zorginstelling vast. In deze overeenkomst worden afspraken overeengekomen tussen een houder van een persoonsgebonden
Nadere informatieZorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieGegevens van u (en uw partner)
Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens
Nadere informatieLangdurige zorg met een pgb. CZ zorgkantoor wijst u de weg
Langdurige zorg met een pgb CZ zorgkantoor wijst u de weg Voor wie is deze brochure? Deze brochure is voor u als u zorg nodig hebt vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) en u meer informatie wilt over een
Nadere informatieBudgetplan PGB- Wmo. Bij dit formulier hoort een toelichting (pagina 5). Leest u deze voordat u het budgetplan invult.
Budgetplan PGB- Wmo U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB) waarmee u zelf de noodzakelijke
Nadere informatieAanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014
Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,
Nadere informatieModel Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon
Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgaanbieder een natuurlijk
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieBudgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp
Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning of hulp op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning of de Jeugdhulp. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB)
Nadere informatieAanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering
Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over
Nadere informatiePgb-plan Beschermd wonen
Pgb-plan Beschermd wonen Voor het aanvragen, uitbreiden of verlengen van een persoonsgebonden budget (Pgb) voor beschermd wonen. Beschermd wonen is een maatwerkvoorziening die wordt verstrekt vanuit de
Nadere informatieToelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad
Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult!
Budgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult! Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen)
Nadere informatieOverzicht veranderingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2016
Overzicht veranderingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2016 Doelgroep pgb Soorten zorgverlene rs AGB code 2015 Doelgroep pgb (artikel 2): Heeft u een indicatie voor verpleging en verzorging?
Nadere informatieHet Persoonsgebonden voor volwassenen
Het Persoonsgebonden budget voor volwassenen Lwdvoorelkaar over werk, jeugd en zorg in de gemeente Leeuwarden inhoud Het Persoonsgebonden budget Het Persoonsgebonden budget Over het Pgb Een Pgb aanvragen
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET-
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.
Nadere informatieIntakeformulier schuldhulpverlening
Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer E-mail EVENTUEEL
Nadere informatieAanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering
Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over
Nadere informatieToelichting bij het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling
Servicecentrum PGB Toelichting bij het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling Met het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling legt u de afspraken met uw zorgverlener vast.
Nadere informatieSchulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden
Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Deel 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014
invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatieHeeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.
Kinderbijslag Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten
Nadere informatieU kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.
pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement
Nadere informatieWIJZINGSFORMULIER BBZ
WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier
Nadere informatieMevrouw Van der Heuvel heeft haar PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld
Mevrouw Van der Heuvel heeft haar PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld Hoe wordt uw Persoonsgebonden Budget (PGB) geregeld? Een persoonsgebonden
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan
1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt
Nadere informatieZorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 02-2015 Laatste update: 5 juni 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen
Nadere informatie