Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d

Transcriptie

1 Met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: De budgethouder is de opdrachtgever die zorg inkoopt. De zorgverlener is de opdrachtnemer; Zorg La Fleur. 1. De budgethouder Voorletters en achternaam Geboortedatum Man Vrouw Straat en huisnummer Burgerservicenummer Telefoon en adres 2. De vertegenwoordiger Is er een vertegenwoordiger nee, er is geen vertegenwoordiger Ga verder bij 3 Ja, er is een vertegenwoordiger Vul hieronder de gegevens in Voorletters en achternaam Geboortedatum Man Vrouw Straat en huisnummer Telefoon en adres Uw relatie tot de budgethouder is jonger dan 18 jaar. Ik ben dus verantwoordelijk als de budgethouder vader moeder voogd Ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder en de gemachtigde moeten hun handtekening zetten bij de ondertekening. Heeft de budgethouden u al gemachtigd? Dan hoeft u, als vertegenwoordiger alleen te ondertekenen. Ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als het zorgkantoor of de gemeente hierom vraagt. pag. 1

2 3. De zorgverlener Naam zorginstelling Vertegenwoordiger Functie vertegenwoordiger Zorgondersteuning La Fleur W. Schreurs Directeur Adres Postbus Kvk nummer 1303 AG Almere Flevoland Rekeningnummer NL48 RABO Op naam van Zorgondersteuning La Fleur Telefoon De werkzaamheden Wat houden de werkzaamheden in Individuele begeleiding Begeleiding in groep Kortdurend verblijf 5. De looptijd Wanneer gaat de overeenkomst in - - Vul de dag, maand en jaar in Hoe lang is de overeenkomst geldig De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd De overeenkomst is geldig tot en met - - Deze overeenkomst betreft continuering van zorg sinds: - - pag. 2

3 6. De werktijden Welke werkafspraken heeft u Met Zorg la Fleur gemaakt Zorg La Fleur biedt individuele begeleiding voor een Vast aantal uren per week. Variabel aantal uren per week. Zorg La Fleur biedt begeleiding in groep (zonder vervoer). Vaste dagdelen per week. Variabele dagdelen per week. U kunt hieronder vastleggen op welke dagen en tijden er vaste begeleiding plaatsvindt. Maandag dagdelen in groep uur individueel Dinsdag dagdelen in groep uur individueel Woensdag dagdelen in groep uur individueel Donderdag dagdelen in groep uur individueel Vrijdag dagdelen in groep uur individueel Zaterdag dagdelen in groep uur individueel Zondag dagdelen in groep uur individueel 7. De vergoeding Hoeveel bedraagt de Vergoeding Zorg la Fleur ontvangt, na maandelijkse facturering, voor de individuele begeleiding een bedrag van per uur. Zorg la Fleur ontvangt, na maandelijkse facturering, voor de begeleiding in groep een bedrag van per dagdeel. Er zijn geen afwijkende vergoedingen afgesproken. pag. 3

4 8. Ondertekening Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van deze overeenkomst en de algemene voorwaarden van Zorg la Fleur. Bijlagen Als u één of meerdere bijlagen aan deze overeenkomst wilt toevoegen, dan kunt u hier de naam van deze bijlage(n) vermelden. U moet de bijlagen ondertekenen en bewaren bij deze overeenkomst. Datum - - Handtekening budgethouder en/of vertegenwoordiger Handtekening vertegenwoordiger zorginstelling 9. Wat u verder afspreekt met de ondertekening van deze overeenkomst Hoe wordt de zorginstelling betaald Vanaf 1 januari 2015 is het trekkingsrecht van kracht, hetgeen inhoudt dat de SVB uw zorgverlener, na goedkeuring, gaat uit betalen. U dient hiervoor een kopie van dit contract naar de SVB te sturen. Wie is verantwoordelijk voor De veiligheid De budgethouder en de zorginstelling zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken. De zorginstelling is aansprakelijk voor geleden schade tijdens uitvoering van de werkzaamheden. pag. 4

5 Wie draagt de sociale lasten af Waaraan moet u verder nog denken De zorginstelling is als werkgever van de zorgverlener verantwoordelijk voor de afdracht van loonbelasting, sociale verzekeringspremies en alle overige inhoudingen of afdrachten waartoe de zorginstelling verplicht is op grond van de wet of CAO. Met de ondertekening garandeert de zorginstelling dat er zorgverleners voor u beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst. De maximale jaarlijkse tariefverhoging die de zorginstelling kan doorberekenen is gelijk aan de indexering van het PGB voor dat jaar. De zorginstelling garandeert de kwaliteit van de zorgverlening. Zorg La Fleur is aangesloten bij de NBEC en voldoet aan het ISO 9001 kwaliteitskeurmerk. Klachten kunnen worden aangegeven bij de klachtencommissie. Op de website vindt u meer informatie over de klachtenprocedure. Tevens is er een mogelijkheid om zitting te nemen in de cliëntenraad van de NBEC. Op de website vindt u meer informatie hierover. pag. 5