Zorg- en budgetplan plan Wmo

Transcriptie

1 Zorg- en budgetplan plan Wmo Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een zorg- en budgetplan opsturen. In dit plan geeft u een beschrijving van de zorg die u wilt inkopen. Zoals om welke zorg het gaat, bij wie u het inkoopt, voor hoe lang u het nodig heeft en wat de kosten zijn. Aan de hand van uw zorg- en budgetplan bepaalt de gemeente of een persoonsgebonden budget voor u geschikt is. Regelmatig bespreekt u met de gemeente de resultaten van de door u ingekocht zorg. Algemene toelichting zorg- en budgetplan Wmo Om in aanmerking te komen voor een pgb moet u zelf regie kunnen voeren over uw zorg, vult u daarom zelf dit formulier in. Heeft u zelf de regie en laat u uw pgb-administratie over aan een door de rechter aangewezen wettelijk vertegenwoordiger, ouder, voogd, bewindvoerder, curator of mentor, dan is deze persoon uw budgetbeheerder. Deze taken kunnen niet worden overgedragen aan een derde. Heeft u zelf de regie en voert u uw pgb-administratie samen met een familielid uit (broer, zus of familielid uit de eerste graad) of uw partner (mits gehuwd, geregistreerd of samenlevingscontract), dan is deze persoon voor u de budgetbeheerder. Heeft u zelf de regie en kiest u ervoor uw pgb-administratie uit te laten voeren door een pgb-bureau, dan is dit bureau uw budgetbeheerder. Uw professionele zorgverlener of zorgaanbieder mag niet tevens uw budgetbeheerder zijn. Let op: pas als wij van u het volledig ingevulde en ondertekende zorg- en budgetplan hebben ontvangen, kunnen wij uw aanvraag voor een pgb in behandeling nemen. U heeft dus zelf in de hand hoe lang dit duurt. Heeft u te weinig ruimte voor uw antwoorden? Dan kunt u een bijlage meesturen. Vergeet niet daarop uw contact gegevens te vermelden. Het betekent niet dat alle zorg hier beschreven in het plan daadwerkelijk wordt toegekend. Dit is ter beoordeling aan de gemeente en wordt kenbaar gemaakt middels een beschikking. Ondersteunings- en budgetplan Wmo Pagina 1

2 Spelregels Pgb Het is belangrijk dat u zich bewust bent van de rechten en plichten die bij een pgb komen kijken, beantwoord daarom eerst voor uzelf de volgende vragen: Twijfelt u of een pgb iets voor u is? Dan kunt u de pgb-test bij Per Saldo doen via Deze test is gratis. U kunt goed aangeven welke hulp er nodig is en deze zelf organiseren. U kunt aantonen en motiveren waarom een zorgaanbieder, waarmee de gemeente afspraken heeft, de hulp niet kan leveren. U maakt zelf een budgetplanning voor de inkoop van uw ondersteuning voor de duur van de indicatie met inachtneming van de maximum pgb-tarieven. U bent in staat zelf (of met ondersteuning van uw netwerk) de regie te voeren over het pgb (organiseren, inkopen en administratie). U betaalt uit eigen middelen de meerkosten voor een duurdere zorgverlener door een vrijwillige storting aan de SVB. U bent zich bewust dat u fiscaal werkgever wordt van uw zorgverlener als u op meer dan 3 dagen per week ondersteuning ontvangt. U betaalt als fiscaal werkgever uit eigen middelen de circa 20% meerkosten. U bent op de hoogte van het trekkingsrecht en de werkzaamheden van de Sociale verzekeringsbank (SVB), zie hiervoor ook de informatie op de site: De gemeente Hengelo kent geen verantwoordingsvrij bedrag. U betaalt uit eigen middelen de eigen bijdrage die het CAK bij u int. U kunt een berekening maken van deze eigen bijdrage met de rekentool op de website van het CAK. U mag een bemiddelingsbureau inschakelen, echter de kosten hiervoor kunnen niet uit de PGB betaald worden. De mensen uit uw sociale netwerk die ondersteuning leveren vanuit het pgb, moeten kunnen aantonen daadwerkelijk in staat te zijn de ondersteuning vanuit het pgb te verlenen. De mensen uit uw sociale netwerk die ondersteuning leveren beschikken over de kennis, opleiding en/of ervaring om uw doelen te helpen behalen. Zij doen dit op een veilige en doeltreffende manier. U meldt wijzigingen, die van invloed zijn op de ondersteuning en het pgb tijdig, aan de gemeente. U houdt de einddatum van de beschikking in de gaten en vraagt tijdig een herbeoordeling aan bij de gemeente als dat nodig is. Doe dit minimaal 8 weken voor de einddatum van uw indicatie. U geeft vermoeden van oneigenlijk gebruik, misbruik of fraude direct door aan de gemeente. De zorgovereenkomst moet u zelf af te sluiten met uw zorgaanbieder en indienen bij de SVB. S.v.p aankruisen als u bovenstaande hebt gelezen en begrepen hebt wat er staat: Ik heb bovenstaande eisen en uitleg gelezen en begrepen. Ondersteunings- en budgetplan Wmo Pagina 2

3 Gegevens aanvrager Vul hieronder de gegevens in van de persoon voor wie de zorg is bedoeld (budgethouder). Voorletter(s) Eventuele voorvoegsels. Achternaam. Straat Huisnummer. Postcode I I I I I I I Woonplaats. Telefoonnummer I I I I I I I I I I I Burgerservicenummer (BSN) I I I I I I I I I I. Contactpersoon. Telefoonnummer contactpersoon I I I I I I I I I I I. Gegevens budgetbeheerder (als u dit zelf niet doet) Voor- en achternaam. Adres Huisnummer. Postcode I I I I I I I Woonplaats. Burgerservicenummer (BSN) I I I I I I I I I I. Telefoonnummer I I I I I I I I I I I. adres. Wat is de relatie met de aanvrager? Ondersteunings- en budgetplan Wmo Pagina 3

4 Inhoudelijk Welk probleem/welke problemen wilt u met de inzet van een pgb oplossen? Welk doel/welke doelen wilt u met de inzet van een pgb bereiken? Kunt u toelichten op welke manier het inzetten van een pgb een bijdrage levert aan het behalen van de doelen. Wat kunt u zelf doen om met de inzet van het pgb uw doel/doelen te behalen? In hoeverre kunnen mensen uit uw omgeving/uw sociale netwerk u helpen met het behalen van uw doel/doelen? Ondersteunings- en budgetplan Wmo Pagina 4

5 Motivatie Waarom denkt u dat u met een pgb uw ondersteuningsdoelen beter kunt bereiken dan met de ondersteuning die de gemeente voor u kan regelen?. Welke soort ondersteuning wilt u inkopen om uw doel(en) te bereiken? Individuele ondersteuning: zelfstandig leven Ondersteuning in groepsverband: maatschappelijke deelname.uren per week dagdelen per week Huishoudelijke ondersteuning Kortdurend verblijf Hulpmiddel, te weten: Andere voorziening, nl.:.. Gegevens over uw zorgaanbieders Van welke type ondersteuning is er sprake? Professionele ondersteuning de persoon die hulp levert is hiervoor opgeleid en hoort niet tot uw sociale netwerk (familie, vrienden, buren enz). Informele ondersteuning de persoon die hulp levert is hier niet voor opgeleid en / of hoort tot uw sociale netwerk (familie, vrienden, buren enz.) Ik koop een middel in (bijv. rolstoel, woningaanpassing) Bij wie gaat u de zorg of ondersteuning inkopen? 1.Naam organisatie/zorgverlener: Adres:. Telefoonnummer:. KvK-nummer (indien professionele ondersteuning):. BSN (indien informele ondersteuning):. Soort ondersteuning: Tarief van deze ondersteuning:. per uur/per dagdeel (doorstrepen wat niet van toepassing) Ondersteunings- en budgetplan Wmo Pagina 5

6 2.Naam organisatie/zorgverlener: Adres:. Telefoonnummer:. KvK-nummer (indien professionele ondersteuning):. BSN (indien informele ondersteuning):. Soort ondersteuning: Tarief van deze ondersteuning:. per uur/per dagdeel (doorstrepen wat niet van toepassing) 3.Naam organisatie/zorgverlener: Adres:. Telefoonnummer:. KvK-nummer (indien professionele ondersteuning):. BSN (indien informele ondersteuning):. Soort ondersteuning: Tarief van deze ondersteuning:. per uur/per dagdeel (doorstrepen wat niet van toepassing) Ondertekening U heeft voor u zelf een zorg- en budgetplan opgesteld en hierbij uw zorgverlener en mogelijk ook een budgetbeheerder betrokken. Met de ondertekening gaat u akkoord met de voorwaarden, verplichtingen, die door de gemeente Hengelo worden gesteld. U staat achter dit plan, u begrijpt dit plan en u zet zich in dit succesvol uit te voeren. Ik verklaar dit zorg- en budgetplan volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats Datum.. Handtekening aanvrager: Hantekening budgethouder: (indien van toepassing).. Ondersteunings- en budgetplan Wmo Pagina 6