Een Persoonsgebonden Budget bij de zorgverzekeraar

Transcriptie

1 Een Persoonsgebonden Budget bij de zorgverzekeraar

2 Jouw Persoonsgebonden Budget (PGB) verpleging en verzorging

3 Wat verandert er in 2015? De overheid wil de langdurige zorg toegankelijk, goed en betaalbaar houden. Daarom wordt de langdurige zorg per 1 januari 2015 anders geregeld. Wat gaat er veranderen? De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verdwijnt. Deze wet regelde de vergoeding van langdurige zorg en ondersteuning voor ouderen, chronisch zieken, mensen met een beperking en voor kinderen met een chronische aandoening of beperking. Ook jouw persoonsgebonden budget (PGB) werd door deze wet geregeld. Op de website van de overheid lees je meer over alle veranderingen in de langdurige zorg. In deze folder lees je hoe het PGB bij Kiemer Zorgverzekeraar wordt geregeld. Ook vind je aan het eind een handig overzicht met de wijzigingen in 2015 ten opzichte van Het PGB blijft Een persoonsgebonden budget is een bedrag waarmee je zelf je zorg kunt regelen. Ook in 2015 blijft een PGB mogelijk. Dat wordt door andere wetten mogelijk gemaakt. Wat voor jou verandert, is dat je PGB niet meer geregeld wordt door het zorgkantoor. Er zijn twee mogelijkheden die ook tegelijkertijd kunnen voorkomen: Een persoonsgebonden budget voor verpleging en/of verzorging via de Zorgverzekeringswet. Dit wordt vanaf 2015 geregeld door je zorgverzekeraar. In jouw geval is dat Kiemer. Een persoonsgebonden budget voor dagbesteding, kortdurend verblijf en begeleiding via de Wet maatschappelijke ondersteuning en Jeugdwet. Dit PGB wordt vanaf 2015 geregeld door je gemeente. Jouw budget wordt beheerd door de Sociale Verzekeringsbank (SVB). De SVB zal je hierover informeren of heeft dat al gedaan. Weet je niet of je huidige PGB ook dagbesteding, kortdurend verblijf of begeleiding bevat? Kijk dan op je huidige indicatie. Je kunt het ook navragen bij het zorgkantoor waarvan je nu een PGB krijgt. Of kijk op Hoe werkt een PGB bij de zorgverzekeraar? Een PGB verpleging en verzorging bij een zorgverzekeraar werkt anders dan je gewend bent. In het reglement PGB verpleging en verzorging kun je lezen hoe het geregeld is. Je kunt het reglement vinden op Je kunt ook mailen naar pgb@kiemer.nl of bellen. Dan sturen wij het reglement naar je toe

4 Hoogte en looptijd van jouw budget De hoogte van jouw budget kun je vinden op de toekenningsverklaring. Hierop staat ook vermeld gedurende welke periode je dit budget krijgt en tot welke datum je indicatie nog geldig is. Dit is een belangrijk document, bewaar het goed. Hoe zit het met het eigen risico voor de basisverzekering? De kosten voor verpleging en verzorging tellen niet mee voor je wettelijk eigen risico in de basisverzekering. Bankrekening Vanaf 1 januari 2015 ben je klant bij Kiemer. De vergoedingen vanuit de Zorgverzekeringswet, dus ook je PGB vergoedingen, worden daarom vanaf 1 januari 2015 uitbetaald op het bankrekeningnummer dat bij ons bekend is. Dit kan een ander bankrekeningnummer zijn dan waarop je in 2014 je PGB AWBZ voorschotten hebt ontvangen. Postadres Vanaf 1 januari 2015 ben je klant bij Kiemer. Het postadres dat bekend is bij ons, zullen wij gebruiken voor je PGB in de Zorgverzekeringswet. Geen voorschotten, maar declaraties achteraf Vanaf 2015 ontvang je je PGB verpleging en verzorging niet meer als voorschot. Je stuurt je nota s van geleverde zorg achteraf naar Kiemer als: Je een nota krijgt van je formele zorgaanbieder (zoals een thuiszorgorganisatie of een bij de Kamer van Koophandel geregistreerde ZZP er). Het een declaratie van een natuurlijk persoon is, (zoals familie, kennis, vriend) voor wie je geen volledig werkgever bent en geen gebruikmaakt van de werkgeversondersteuning van de Sociale verzekeringsbank. Wij maken het bedrag waar je recht op hebt binnen 10 werkdagen aan je over. Je betaalt zelf je zorgverleners. Om de nota s te kunnen verwerken moeten ze voldoen aan bepaalde eisen. Voorbeeldnota s met daarop alle verplichte gegevens staan op onze website

5 Maak je gebruik van de werkgeversondersteuning van de SVB? Ook in 2015 kun je gebruikmaken van de dienstverlening van het Servicecentrum PGB van de SVB. Dit is voor de uitbetaling van je zorgverlener, de afdracht van werkgeverslasten zoals loonbelasting en premies en de uitkering van ziektegeld. Heb je afspraken met de SVB hierover gemaakt? Dan stuur je de nota s en urenbriefjes van je zorgverlener waarvoor dit geldt naar de SVB. De SVB verwerkt deze en betaalt de zorgverlener uit. Administratie PGB verpleging en verzorging Je sluit overeenkomsten met zorgaanbieders. Hierin leg je afspraken over de zorg vast en hoeveel je daarvoor betaalt. Dit geldt niet alleen voor formele zorgaanbieders (zoals een thuiszorgorganisatie of een bij de kamer van koophandel geregistreerde ZZP-er), maar ook voor natuurlijke personen, (zoals familie, kennis, vriend). De administratie bevat in ieder geval het aanvraagformulier PGB, de zorgovereenkomsten met zorgverleners, kopieën van nota s en urenbriefjes van zorgaanbieders en kopieën van de bij Kiemer ingediende declaraties. Je moet je administratie minimaal 5 jaar bewaren. Wij kunnen deze gegevens bij een controle opvragen. In het reglement PGB verpleging en verzorging staan de regels die bij jouw PGB horen. Als je indicatie in 2015 stopt Op de toekenningsverklaring staat de einddatum van jouw indicatie. Deze datum is de einddatum van je oude AWBZ-indicatie in Als je AWBZ-indicatie doorliep tot na 2015, staat op je toekenningsverklaring de datum 31 december Op die datum vervalt de overgangsregeling. Als de einddatum van je indicatie in zicht komt moet je tijdig zaken regelen om de indicatie en het PGB te verlengen: Ligt de einddatum van je indicatie voor 15 februari 2015, vraag dan voor 31 december 2014 een nieuwe indicatie aan bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) (contactgegevens toevoegen). Ligt deze datum na 15 februari 2015, dan moet je uiterlijk 6 weken voor deze einddatum een indicatie aanvragen bij een verpleegkundige die hiertoe bevoegd is en werkt bij een door de zorgverzekeraars gecontracteerde zorgverlener. Krijg je een nieuwe indicatie, dan vul je samen met de verpleegkundige de PGB-aanvraag in en stuurt deze naar ons op (aanvraagformulier staat op onze website: Wij beoordelen of je aanvraag voldoet aan de criteria in het reglement PGB verpleging en verzorging. Deze zijn anders dan voorheen in de AWBZ en staan in het PGB reglement

6 Hoe vind ik een wijkverpleegkundige die een indicatie mag stellen? Neem contact op met je huisarts, hij of zij kan je doorverwijzen naar de thuiszorgorganisatie in jouw gemeente. Of kijk op onze website voor een gecontracteerde thuiszorgorganisatie: Je kunt ook contact met ons opnemen, wij helpen je graag. Toch liever zorg in natura? Wil je toch liever niet je zorg zelf regelen? Dan kun je kiezen voor zorg in natura. Bij zorg in natura (ZIN) levert een zorgaanbieder die een contract heeft met je zorgverzekeraar, de zorg. Deze zorgaanbieder regelt ook alle administratie daaromheen. Je kunt met de zorgaanbieder afspraken maken over de manier waarop je zorg krijgt. Wil je zorg in natura, neem dan contact met ons op. Meer informatie Op vind je informatie over alle veranderingen in de langdurige zorg. Je kunt hier precies zien welke zorg Kiemer voor je kan regelen. Je kunt ook kijken op onze eigen website: Maar je kunt natuurlijk ook bellen. We zijn bereikbaar op werkdagen van 8:00 tot 18:00 uur op telefoonnummer: (058)

7 Wijzigingsoverzicht PGB verpleging en verzorging 2014 en PGB via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Aanvraag PGB via zorgkantoor. Indicatiestelling loopt via CIZ. PGB vv via de Zorgverzekeringswet (Zvw). Je vraagt eerst een indicatie aan bij de verpleegkundige. Vervolgens vul je de PGB aanvraagformulieren in, waarbij de verpleegkundige de indicatie vastlegt. Deze formulieren stuur je naar Kiemer Zorgverzekeraar. Je oude AWBZ-indicatie voor verpleging en/ of verzorging is geldig totdat deze afloopt in 2015, maar uiterlijk tot en met 31 december Ook als op je oude AWBZ indicatie een datum staat in 2016 of later. Voor een nieuwe indicatie kun je in 2015 niet meer terecht bij het CIZ. Vanaf 2015 wordt (her)indicatie gesteld door een daarvoor bevoegde verpleegkundige werkzaam bij een door de zorgverzekeraars gecontracteerde thuiszorgaanbieder. PGB voorschotten worden op je eigen rekening gestort. Eigen bijdrage op PGB ingehouden. Je ontvangt straks je PGB vv niet meer als voorschot. Je stuurt je nota s van de geleverde zorg achteraf naar Kiemer. Wij maken het bedrag waar je recht op hebt binnen 10 werkdagen aan je over. Hiermee betaal je zelf jouw zorgverleners. Er wordt geen eigen bijdrage op je PGB vv ingehouden. De kosten voor verpleging en verzorging tellen niet mee voor je wettelijk eigen risico in de basisverzekering

8 Uitwisselen van geld en uren voor verpleging en verzorging is mogelijk. Vanuit de AWBZ kun je je PGB inzetten voor elke functie. Heb je een indicatie voor verpleging en verzorging dan is uitwisselen van geld en uren toegestaan. Bij grote en structurele verschuivingen kunnen wij jouw verzoeken een nieuwe indicatie aan te vragen bij de verpleegkundige. Na herindicatie en toekenning van de aanvraag moet je je, naast het budget in geld, ook houden aan het maximum aantal uren dat de verpleegkundige heeft ingevuld op het verpleegkundige gedeelte van je aanvraag. Je kunt, onder voorwaarden, bemiddelingskosten vanuit je PGB betalen. Declareren werkgeverslasten uit PGB bij arbeidsovereenkomst op 4 of meer dagen. Apart declareren reiskosten zorgverlener is mogelijk. Het PGB AWBZ kent een vrij besteedbaar bedrag. Je kunt geen bemiddelingskosten vanuit je PGB betalen. Je mag het brutoloon declareren wanneer er sprake is van een arbeidsrelatie met je zorgverlener. De maximale uurtarieven (inclusief werkgeverslasten) die wij vergoeden staan in het reglement PGB verpleging en verzorging. Staat er in de overeenkomst met je zorgverlener dat je reiskosten vergoedt, dan moeten deze in het uurtarief zitten. Je kunt de reiskosten niet apart declareren. Loonen reiskosten samen mogen niet boven het maximale uurtarief uitkomen. De maximale uurtarieven staan in het reglement PGB verpleging en verzorging. Het PGB vv kent geen vrij besteedbaar bedrag

9 Het maximumtarief voor een professionele zorgverlener is 63,- per uur. De maximum vergoedingen voor formele zorgverleners zijn: verzorging 39,- per uur en verpleging 60,- per uur. De omschrijving van een formele zorgverlener in 2015 verschilt van een professionele zorgverlener in In het reglement PGB verpleging en verzorging staat de nieuwe omschrijving. Het maximumtarief voor een niet-professionele zorgverlener 20,- is per uur voor PGB vanaf Het maximumtarief voor een niet-professionele zorgverlener is 63,- per uur voor PGB van 2013 en eerder. Voor elke niet-formele zorgverlener (heet in het reglement natuurlijk persoon) geldt een maximum vergoeding van 20,- per uur voor verpleging of verzorging. Voor elke niet-formele zorgverlener (heet in het reglement natuurlijk persoon) geldt een maximum vergoeding van 20,- per uur voor verpleging of verzorging. Er is een overgangsregeling zodat je tot 1 januari 2016 de tijd krijgt om de contracten met jouw niet-professionele zorgverleners (=natuurlijke personen) aan te passen aan de nieuwe situatie. De regeling houdt in dat wij tot uiterlijk 1 januari 2016 meer dan 20,- per uur en maximaal 63,- per uur mogen vergoeden. Dit alleen als je op 31 december 2013 al een PGB verpleging en verzorging had en je op basis van het contract op 31 december 2014 meer betaalt dan 20,- per uur

10 Het is mogelijk je volledige PGB in te zetten bij een gecontracteerde zorgverlener. Je moet verantwoording afleggen over de besteding van je PGB. Vergoedingenlijst PGB AWBZ van toepassing. ZIN en PGB naast elkaar mogelijk voor verpleging en verzorging. Als je je PGB volledig inzet bij door ons gecontracteerde zorgverleners eindigt je PGB (en wordt het Zorg in Natura). Wij hebben met een groot aantal zorgverleners afspraken gemaakt. Hen noemen wij ook wel gecontracteerde zorgverleners. Zij hebben een contract met ons afgesloten waarin afspraken zijn vastgelegd over onder andere de kwaliteit van de zorg. Met het indienen van de nota s verklaar je dat deze juist zijn en overeenkomen met de geleverde uren zorg. Er worden controles uitgevoerd op het PGB vv. Je moet daarom wel een goede administratie bijhouden, waaruit blijkt hoe je je budget hebt besteed. De vergoedingenlijst van je PGB AWBZ is niet van toepassing op je PGB vv vanuit de Zvw. Totdat je een nieuwe indicatie krijgt in 2015, zijn ZIN en PGB naast elkaar mogelijk. Dit kan alleen als je dit op 31 december 2014 ook hebt. Vanaf het moment dat je een nieuwe indicatie krijgt, zijn ZIN en PGB naast elkaar niet mogelijk. Je kiest dan voor een PGB óf voor ZIN voor zowel verpleging als verzorging

11 Ondersteuning mogelijk bij salarisadministratie, loonbelastingafdracht en werkgeverstaken vanuit SVB voor alle budgethouders. Alle budgethouders kunnen bij SVB terecht voor rechtsbijstand bij geschil zorgverlener of voor wettelijke aansprakelijkheid. Ziektegeld wordt via SVB uitgekeerd. Schade en rechtsbijstand. Er verandert niets aan je salarisadministratie: in 2015 betaalt de SVB, namens jou, je zorgverlener(s), doen zij afdrachten aan de Belastingdienst en maken zij loonstroken en jaaropgaven. De SVB declareert de betalingen namens jou bij je zorgverzekeraar. Het blijft mogelijk je huidige zorgverlener(s) uit te betalen uit een PGB-Zvw op basis van een maandloon of een uurloon. Sluit je een nieuwe zorgovereenkomst af? Dan kun je voor betalingen uit een PGB-Zvw alleen kiezen voor een uurloon. Wanneer je zorgverlener recht heeft op loondoorbetaling bij ziekte, kun je hiervoor terecht bij de SVB. Als je gebruikmaakt van de SVB. Ook de budgethouders met een PGB-Zvw die gebruikmaken van de werkgeversfunctie van de SVB kunnen bij de SVB terecht voor schade en rechtsbijstand. Dit is de reguliere SVB dienstverlening aan budgethouders. Lijst van afkortingen: AWBZ = Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten BIG = Beroepen Individuele Gezondheidszorg CIZ = Centrum Indicatiestelling Zorg PGB = Persoonsgebonden Budget PGB vv = Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging SVB = Sociale Verzekeringsbank ZIN = Zorg in Natura Zvw = Zorgverzekeringswet

12 Meer weten? Ga naar DFZ