Aanmeldformulier Zorg

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanmeldformulier Zorg"

Gerarda Bogaert
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Aanmeldformulier Zorg Met dit formulier kunt u zorg aanvragen bij de Socned Zorg & Coaching. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met ( ) Formulier + aanvullende informatie per post of digitaal sturen aan: adres: info@socnedzorg-.nl Fax: Pagina 1 van 8

Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met

2 PERSOONLIJKE GEGEVENS 1 * Achternaam (geboortenaam) Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke staat Ongehuwd Partnerschap Weduwe/weduwnaar Gehuwd Adres Straat: Huisnummer Postcode Plaats Hengelo Telefoonnummer Mobiele telefoonnr. Kopie geldig wettelijk identiteitsdocument. (paspoort, Europese identiteitskaart of rijbewijs) Het overleggen van een kopie van een wettig ID is verplicht volgens de Zorgverzekeringswet en overige Wet sociale voorzieningen. Zonder een kopie van uw wettig ID kan uw huidige aanvraag niet verder in behandeling genomen worden. Zorgverzekeraar Polisnummer Kopie poliskaart meesturen* Sofinummer * velden aangemerkt met een * zijn verplicht! 1 Bedoeld is hier de persoon die het gezondheidsprobleem heeft en daarvoor zorg of voorzieningen aanvraagt, verder aangeduid als (zorg)vrager. Pagina 2 van 8

(paspoort, Europese identiteitskaart of rijbewijs) Het overleggen van een kopie van een wettig ID is verplicht volgens de Zorgverzekeringswet en overige Wet sociale voorzieningen.

3 Bron van inkomsten: WIA (denk aan loon uit arbeid/nwajong/wia/wao) Verblijfadres elders (indien van toepassing)* Ik verblijf in/bij: sinds: Dag Maand Jaar Adres Straat: Huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer verblijfadres Contactpersoon verblijfadres Betreft dit een AWBZ instelling 2 Ja Nee INDICATIEGEGEVENS* Heeft u een geldige indicatie? Zo ja, welke? Afloopdatum Ja Nee Kopie van uw huidig indicatiebesluit meesturen* (afgegeven door Gemeente, Bureau Jeugdzorg, Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie of andere instelling) Indien indicatie in aanvraag: kopie aanvraag 2 Instelling in AWBZ: bijvoorbeeld verpleeghuis, verzorgingshuis, gezinsvervangend tehuis, kleine of grote woonvorm in de gehandicaptenzorg, beschermde woonvorm in de GGZ. Pagina 3 van 8

Afloopdatum Ja Nee Kopie van uw huidig indicatiebesluit meesturen* (afgegeven door Gemeente, Bureau Jeugdzorg, Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie of andere instelling) Indien

4 FAMILIE EN NAASTBETROKKENEN Heeft u een familielid of naastbetrokkene (partner, goede vriend) die u mee wilt nemen naar het intakegesprek? Let wel: niet uw verwijzer of behandelaar invullen! Zo ja: Achternaam Voorletters Geslacht Man Vrouw Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Relatie tot aanvrager adres Pagina 4 van 8

Let wel: niet uw verwijzer of behandelaar invullen!

5 Heeft u een contactpersoon met wie wij contact kunnen opnemen wanneer u niet bereikbaar bent? Achternaam Voorletters Geslacht Man Vrouw Relatie tot aanvrager Telefoonnummer Mobiele telefoon: ZORG-/HULPVRAAG * Wat is uw hulpvraag (in uw eigen woorden)? Welke hulp, zorg of voorzieningen heeft u nodig? Eventuele toelichting: (bv. waarom de huidige zorg en/of voorzieningen niet voldoende zijn.) Beperkingen psychisch maatschappelijk functioneren sociaal functioneren individueel functioneren Pagina 5 van 8

is uw hulpvraag (in uw eigen woorden)? Welke hulp, zorg of voorzieningen heeft u nodig? Eventuele toelichting: (bv.

6 Heeft u nu hulp of zorg? Nee Ja, van wie/welke instelling: Waarvoor? Sinds(datum)? VOORKEUR * Het is de bedoeling dat u -- aangeeft of u voorkeur heeft voor een soort begeleiding, een soort consulent of begeleider. Hiermee kunnen wij uw zorgbehoefte en wens afstemmen op onze zorgverlening. vrouwelijke consulent mannelijke consulent Turks sprekend Armeens sprekend Koerdisch sprekend Arabisch sprekend Geen voorkeur Soort begeleiding Individuele begeleiding Nederlands sprekend extramurale ondersteuning (ambulante begeleiding en/of dagbesteding) Voorkeur type woonvormen individueel wonen groepswonen Zijn er bijzonderheden die nog van belang zijn? Pagina 6 van 8

Hiermee kunnen wij uw zorgbehoefte en wens afstemmen op onze zorgverlening.

7 Is er sprake van een bijzondere juridische status?* Als u ja invult, graag toelichting/beschrijving geven Bewindvoering / mentorschap / curatele / zaakwaarneming 3 Nee Ja, vink aan in onderstaande lijst Toelichting: Afloopdatum/geldig tot: Rechterlijke Machtiging (RM) / RM op eigen verzoek / RM met voorwaarden 4 Toelichting: Einddatum: Is er sprake van een bijzondere justitiele status?* Nee Ja Als u ja invult, graag toelichting/beschrijving geven Strafrechtelijke justitiële titel: Artikelnummer: NIFP/VIP nummer: Kopie NIFP-rapport of verwijsbrief Reclassering meesturen* AANVULLENDE INFORMATIE* Voor de aanvraag is een verwijsbrief van de huisarts of de behandelaar noodzakelijk. In deze verwijsbrief dienen de volgende aspecten zoveel mogelijk toegelicht te worden. - Biografie - Welke opnames/behandelingen hebben plaats gevonden/vinden plaats, welk doel, resultaat en prognose? - DSM IV classificatie en datum van beoordeling (NIET ouder dan 2 jaar!) - Huidig psychisch en sociaal functioneren * velden aangemerkt met een * zijn verplicht! 3 Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 7 van 8

Rechterlijke Machtiging (RM) / RM op eigen verzoek / RM met voorwaarden 4 Toelichting: Einddatum: Is er sprake van een bijzondere justitiele status?

8 TOESTEMMING* In het kader van de gevraagde zorg verklaar ik hierbij toestemming te geven voor: Het zo nodig opvragen van medische gegevens - waaronder diagnose, testresultaten enz. - bij huisarts of andere behandelaar: Het zo nodig gebruik maken van gegevens van personen of instellingen die mij zorg verlenen: Het doorgeven van mijn gegevens aan de instellingen die de geïndiceerde zorg gaan toewijzen en verstrekken: ja ja ja nee nee nee Naar waarheid ingevuld door: Ondertekening door uzelf Datum: Plaats: Handtekening : Naam in blokletters: Ondertekening door vertegenwoordiger Handtekening vertegenwoordiger: Relatie tot vrager: Naam vertegenwoordiger in blokletters: Tel. nr. Indien dit aanmeldformulier niet is ondertekend door uzelf, wat is daarvan de reden? Is deze aanmelding besproken met de zorgvrager? Reden 4 : Ja Nee, omdat: 4 Bijvoorbeeld: minderjarigheid zorgvrager, handelingsonbekwaamheid, problemen met schrijven. Pagina 8 van 8

geïndiceerde zorg gaan toewijzen en verstrekken: ja ja ja nee nee nee Naar waarheid ingevuld door: Ondertekening door uzelf Datum: Plaats: Handtekening : Naam in blokletters: Ondertekening door

Vergelijkbare documenten

relevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?.

relevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?. Aanmeldingsformulier Zorgtoewijzingscommissie LGGZ Na invulling mét bijlagen sturen naar: GGZ Oost Brabant, t.a.v. Zorgbureau, Kluisstraat 2, 5427 EM BOEKEL Telefoonnummer 0492 84 45 22 Datum:.. Naam cliënt(e):..