Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang

Transcriptie

1 IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen of ambulante begeleiding door een instelling voor maatschappelijke opvang? Dat kan met dit meldingsformulier. Beschermd wonen en ambulante begeleiding zijn twee maatwerkvoorzieningen in het kader van de Wmo U kunt voor een van deze opties in aanmerking komen wanneer voorliggende voorzieningen niet toereikend zijn in uw situatie. Denk bij voorliggende voorzieningen aan gebruikelijke hulp, mantelzorg, vrijwilligershulp, hulp van een sociaal wijkteam of een andere algemene of individuele voorziening. Om te beoordelen of u aanspraak kunt maken op beschermd wonen of ambulante begeleiding willen wij graag een goed beeld krijgen van uw situatie. Daarom vragen wij u om dit meldingsformulier in te vullen samen met uw huidige hulpverlener of het sociaal wijk- of gebiedsteam. Na ontvangst nemen wij telefonisch contact met u op. Afdeling Centrale Toegang GGD IJsselland Meer informatie U vindt meer informatie op U kunt ook contact opnemen met ons via In te vullen door cliënt(e) en/of verwijzer 1. Uw persoonlijke gegevens (meisjesnaam) Geboortedatum Dag Maand Jaar Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Burgerservicenummer Nummer ID/paspoort Burgerlijke staat Verblijfstatus Gezinssamenstelling Ongehuwd Gescheiden Gehuwd Weduwe/weduwnaar Niet van toepassing Verblijfsvergunning onbepaalde tijd Verblijfsvergunning bepaalde tijd Gehuwd/samenwonend zonder kinderen Gehuwd/samenwonend met kinderen Woonachtig bij ouders Geregistreerd partnerschap Samenwonend Onbekend Afhankelijke verblijfsvergunning Verblijfsvergunning afgewezen Illegaal Alleenstaand zonder kinderen Alleenstaand met kinderen Eenpersoonshuishouden 1

2 2. Uw woon- of verblijfadres Heeft u een vaste woon- of verblijfplaats?, ga door naar vraag 3 Ja, vul hieronder in Mobiele telefoon 3. Uw tijdelijk verblijfadres Alleen invullen indien van toepassing. Vermeld adres, postcode, woonplaats en telefoonnummer. Verblijft u tijdelijk in een zorginstelling? Vermeld dan ook de naam van de instelling, uw afdeling en kamernummer. Verwachte datum van ontslag uit een instelling (als dit bekend is) Dag Maand Jaar 4. Uw postadres en contactpersoon Naar welk adres kan de post gestuurd worden? Mijn woon- of verblijfadres (zie bovenstaande gegevens) Tijdelijk verblijfadres (zie bovenstaande gegevens) Een ander adres (dit adres hieronder invullen): eventuele contactpersoon Relatie tot u Mobiele telefoon adres contactpersoon 2

3 5. Uw partner Heeft u een partner? Vul dan onderstaande gegevens in. Heeft u geen partner, ga dan door naar vraag 6. Geboortedatum Dag Maand Jaar Woont u partner op hetzelfde adres als u? Ja 6. Uw huisgenoten Wonen er nog andere mensen bij u in huis? Meer huisgenoten? Vermeld de rest bij vraag 13 (Bijzonderheden), ga door naar vraag 7 Ja, vul hieronder in. Wat is de huisgenoot van u? Zoon Dochter Vader Moeder Broer Zus Anders.nl Wat is de huisgenoot van u? Zoon Dochter Vader Moeder Broer Zus Anders.nl Wat is de huisgenoot van u? Zoon Dochter Vader Moeder Broer Zus Anders.nl 7. Juridische en justitiële status 7a. Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger?, ga door naar vraag 7b Ja, vul hieronder in. 3

4 Wat is de wettelijk vertegenwoordiger van u? Curator Bewindvoerder Mentor Land Nederland Anders, nl.: Mobiele telefoon 7b. Heeft u een strafrechtelijke titel? Zo ja, vink hieronder aan wat van toepassing is. Zo nee, ga door naar vraag 8. Artikel 37 Sr (niet toerekeningsvatbaar) Tbs met dwangverpleging (art. 37a Sr) Overplaatsing vanuit tbs-kliniek (art. 14 Bvt) Plaatsing ter observatie (art Bvt) Tbs met proefverlof (art Bvt) Voorwaardelijke beëindiging van de verpleging van overheidswege (art Sr: plaatsing in zorgvoorziening) Tbs met voorwaarden (art. 38a Sr) Voorwaardelijke veroordeling (art.14a Sr) Sepot met voorwaarden (art. 167 Sv / 244 Sv) Schorsing met voorwaarden (art Sv) Plaatsing t.b.v. pro-justitia rapportage (art. 1961/317 Sv) 7c. Heeft u een verplicht reclasseringscontact? Zo nee, ga door naar vraag 8. Overplaatsing vanuit Gevangeniswezen i.v.m. detentieongeschiktheid (art Pbw) Overbrenging vanuit Gevangeniswezen i.v.m. detentiefasering (art. 4.3 Pbw) ISD met voorwaarden (art. 38p-5 Sr) ISD (art. 44 b t/m 44 q Penitentiaire maatregel Pbw) Penitentiair programma met zorg (art Pbw) Interne overplaatsing op zorgafdeling in het gevangeniswezen Preklinische interventie bij Tbs-gestelden in het gevangeniswezen Poliklinische verrichtingen door GGZ in het gevangeniswezen Toekomstige VI met bijzondere voorwaarden Zo ja, vul de reclasseringsorganisatie in: 8. Uw huisarts Naam en praktijk 4

5 9. Uw zorgverzekeraar Zorgverzekeraar Polisnummer 10. Huidige indicatie 10a. Heeft u een geldige indicatie voor beschermd wonen of ambulante begeleiding door een instelling voor maatschappelijke zorg? Ja, namelijk 10b. Tot wanneer is deze indicatie geldig? 10c. Welk soort hulp of zorg ontvangt u momenteel en van welke instelling? 10d. Ontvangt u op dit moment een persoonsgebonden budget (Pgb)? Ja, namelijk 11. Gewenste zorg 11a. Gewenste zorg Beschermd Wonen Begeleiding door een instelling voor maatschappelijke opvang 11b. Heeft u voorkeur voor een instelling(en)/zorgaanbieder(s)? Alleen instellingen in Nederland zijn mogelijk Naam Naam Naam Plaats Plaats Plaats 11c. Hoe wilt u deze zorg geregeld hebben? Zorg in natura (ZIN) Persoonsgebonden budget (PGB) alleen mogelijk bij aanvraag Beschermd Wonen 12. Motivatie melding 12a. Van welke problematiek is sprake? 12b. Is er sprake van gediagnostiseerde psychische problematiek? Zo ja, welke en wanneer is deze vastgesteld en door wie? 12c. Kunt u onderbouwen waarom deze gevraagde maatwerkvoorziening nodig is? 12d. Is er over deze melding contact geweest met een voorliggende voorziening, zoals bijvoorbeeld een sociaal wijkteam en wat waren hier de bevindingen? 12e. We willen graag beoordelen in hoeverre u zelfredzaam bent. Daarom is de Zelfredzaamheidsmatrix opgenomen in dit formulier. Wilt u de matrix invullen (zie volgende pagina)? 5

6 Screeninginformatie Datum screening Kenmerk screener Achtergrondinformatie Zorgverzekering aanwezig? Cognitief vermogen Taal belemmering? Verantwoordelijkheid voor kinderen? Ja In aanvraag Belemmering Nader te onderzoeken Geen belemmering Ja, namelijk in: Spreken Lezen Schrijven Verstaan Ja, namelijk in: Jonge kinderen (0-12 jr.) Oudere kinderen (13-18 jr.) Het ZRM-supplement: Ouderschap is van toepassing! ZRM-beoordeling Beoordeel het niveau van de zelfredzaamheid van de cliënt aan de hand van de Zelfredzaamheid-Matrix. Geef op ieder domein een beoordeling. Selecteer één score per domein. Geef per domein ook aan of, en zo ja, welk soort hulp aanwezig is Domein ZRM-Score Hulp aanwezig? Financiën Ja Dagbesteding Ja Huisvesting Ja Huiselijke relaties Ja Geestelijke gezondheid Ja Lichamelijke gezondheid Ja Verslaving Ja Activiteiten Dagelijks Leven Ja Sociaal netwerk Ja Maatschappelijke participatie Ja Justitie Ja in in in in in in in in in in in 6

7 Beoordeling ZRM-supplement: Ouderschap Beoordeel het niveau van de zelfredzaamheid van de cliënt aan de hand van ZRM-supplement: Ouderschap als dit van toepassing is op de cliënt. Geef op ieder aanvullend domein een beoordeling. Selecteer één score per domein. Geef per domein ook aan of, en zo ja, welk soort hulp aanwezig is Domein ZRM-Score Hulp aanwezig? Lichamelijke verzorging Ja in Sociaal-emotionele ondersteuning Ja in Scholing Ja Opvang Ja in in 13. Bijzonderheden Wilt u nog iets zeggen wat u niet op het formulier heeft kunnen invullen? U kunt deze ruimte ook gebruiken voor extra toelichting. Bijlagen Beschikt u over meer informatie, wilt u deze dan hiernaast aanvinken en bijvoegen bij dit meldingsformulier. Meest recente indicatie Meest recente diagnose Meest recente zorgplan/ begeleidingsplan Meest recente werkplan UWV Anders, nl.: Contact in verband met toelichting Met wie kan de Centrale Toegang contact opnemen voor een nadere toelichting op deze melding? Uzelf Iemand anders, te weten: Naam Telefoon Contactpersoon, zoals opgegeven bij vraag 4 Uw ondertekening Door te ondertekenen, verklaart u dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld. Handtekening Datum Indien van toepassing: ondertekening door wettelijk vertegenwoordiger Handtekening vertegenwoordiger Relatie tot cliënt(e) 7

8 TOESTEMMINGSFORMULIER Doel van de Centrale Toegang is het vaststellen welke zorg en hulp u nodig heeft om uw situatie te verbeteren. Om dit mogelijk te maken zijn de gegevens die worden opgevraagd in dit formulier noodzakelijk, in relatie tot het doel van de Centrale Toegang. Deze gegevens kunnen worden verstrekt door uzelf, maar ook worden verkregen via andere instanties. U hebt het recht om inzage en wijziging van de gegevens te vragen. IN VERBAND MET DEZE MELDING GEEF IK TOESTEMMING AAN DE CENTRALE TOEGANG VOOR Het bespreken en uitwisselen van mijn gegevens in het overleg van de Centrale Toegang; Het opvragen van medische gegevens, waaronder diagnostische gegevens, testresultaten en dergelijke bij een huisarts of andere behandelaar(s); Het gebruik maken van gegevens door personen en/of instellingen die mij hulp / zorg verlenen; Het doorgeven van mijn gegevens aan de instelling die (geïndiceerde) zorg gaat verstrekken; Naam BSN-nummer Geboortedatum Datum Plaats Ik verklaar dat ik instem met deze melding. Handtekening Dit meldingsformulier ingevuld en ondertekend opsturen naar: Centrale Toegang GGD IJsselland Postbus BL Zwolle GGDIJ-formaanmCT-apr2015 8