Aanmeldformulier Baalderborg Groep

Transcriptie

1 Aanmeldformulier Baalderborg Groep Datum aanmelding: Persoonsgegevens: Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Geslacht: M / V BSN nummer: Postcode: Woonplaats: adres: Naam + adres /woonplaats huisarts: Actuele woonsituatie: O Woonvorm / instelling, naam: O Zelfstandig met begeleiding van: O Zelfstanding zonder begeleiding: O Bij ouder(s) / verzorger (s): O Anders, nl

2 Juridische status: O Bewindvoering O Mentorschap O Curatele O n.v.t. Contactpersoon: Postcode: Woonplaats: adres: School / dagbesteding / werk: Contactpersoon: Interesses, hobby s; Voorkeuren: Welke regio, plaats of locatie van de Baalderborg Groep heeft uw voorkeur? (meerdere voorkeuren mogelijke) Voorkeur 1: Voorkeur 2: Geen voorkeur: Wat is de reden van aanvraag bij de Baalderborg Groep; Ontvangt u nu al zorg? Van welke organisatie? Op welke termijn zou u bij de Baalderborg Groep zorg willen ontvangen?

3 Heeft u specifieke wensen: Zijn er aanpassingen noodzakelijk?: Als er een wachtlijst is voor een bepaalde locatie, wenst u dan overbruggingszorg? Bijzonderheden in de voorgeschiedenis: Voorgeschiedenis: Schoolverloop: Verloop eerdere hulpverlening / gevolgde behandelingen en trainingen: Huidige hulpverlening: Instantie: Contactpersoon: (naam en tel.) Frequentie:

4 Naam medicijn: Medicatiegebruik: Reden van gebruik: Hulpvragen op het gebied van: (graag kort toelichten): O Psychisch functioneren: O Psychiatrische problematiek: O Lichamelijk functioneren: O Zelfverzorging: O Zelfredzaamheid: O Agressieregulatie/ gedragsproblematiek: O Sociaal netwerk: O Dagactiviteiten / dagstructuur: O Invulling vrije tijd: O Huisvesting: O Huishouding: O Financiën: O Overig: Zijn er contacten (geweest) met politie / justitie? Is er sprake (geweest) van schulden / schuldsanering? O Alcoholgebruik, frequentie: O Softdrugsgebruik, frequentie: Middelengebruik /verslavingsproblematiek:

5 O Harddrugsgebruik, frequentie: O (online) gamen, frequentie: O Gokken, frequentie: O Overig: Zijn er contacten (geweest) met een instelling voor verslavingszorg? Zo ja: naam van instelling: Indicatie: Om in aanmerking te kunnen komen voor een woon-, of dagbesteding plek binnen de Baalderborg Groep heeft u een indicatie nodig van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) of van de WMO. O Er is een geldige indicatie (kopie meesturen), namelijk O Er is een indicatie in aanvraag, aangevraagde ZZP of WMO:. O Er is nog geen indicatie in aanvraag O Er is een Bopz besluit (kopie meesturen). O Er is een Bopz onderzoek aangevraagd. Contactpersoon: Met wie kunnen we contact opnemen bij eventuele vragen of onduidelijkheden? Relatie tot cliënt: adres: Met wie kunnen we contact opnemen om een eventueel intake gesprek te organiseren? Relatie tot cliënt: adres:

6 Aanmelder: Dit formulier is ingevuld door: adres: Relatie tot cliënt: Ruimte voor eventuele opmerkingen / bijzonderheden: Ondertekening: Cliënt: Datum: Ouder / verzorger: Datum:

7 Wettelijk vertegenwoordiger: (indien van toepassing) Datum: Om goed zicht te krijgen op uw vraag, willen we ook graag (indien aanwezig), de volgende aanvullende informatie ontvangen: Recente IQ bepaling / verslag van een psychologisch onderzoek. Rapportage / zorgplan van eerdere of huidige hulpverlening. Aanvullende diagnostische gegevens zoals bijvoorbeeld ontwikkelingsanamnese, diagnose, gezinsdiagnostiek, lichamelijke beperkingen etc. Aanvullende informatie over functioneren op school zoals bijvoorbeeld, psychologisch onderzoek, orthodidactisch onderzoek, behandelingsplan etc. Retourneren aan: Baalderborg Groep Afdeling Clientenservice Postbus AK Hardenberg Of per mail: [email protected]