AANMELDFORMULIER FIER

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "AANMELDFORMULIER FIER"

Dennis de Graaf
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 AANMELDFORMULIER FIER Het volledig ingevulde formulier mailen naar of opsturen naar: Fier, t.a.v. Advies en Aanmeldingen, Postbus 1087, 8900 CB Leeuwarden Datum aanmelding: VERWIJZER Naam: Functie: Instantie: Adres: Telefoonnummer: : PERSOONSGEGEVENS CLIËNT Achternaam Voornaam Geslacht Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Burgerlijke staat Gemeente van herkomst Provincie Telefoonnummer Geboorteland Geboortegemeente Geboorteplaats Nationaliteit Etniciteit BSN (geen BSN-nummer, reden aangeven) Identiteitsdocument Zorgverzekeraar Paspoort nr.: Identiteitskaart nr.: Overige verblijfsvergunning, namelijk: nr.: Begindatum : Einddatum : Polis nummer zorgverzekeraar Huisarts 1/7

2 ALLEEN INVULLEN BIJ AANMELDING CLIËNT ZONDER (REGULIERE) VERBLIJFSVERGUNNING OF BIJ B8 PROCEDURE Juridische status Cliënt spreekt Nederlands Is er onduidelijkheid over de leeftijd? Is inschrijving burgerzaken geregeld? Ander Alia? COA-zorgnummer V-nummer IND-nummer Datum in Nederland Betrokken politiekorps, taal:, reden:, reden:, welke: Toevoegen: plaatsingsverslag CoMensha of registratie cliëntgegevens politie ALLEEN INVULLEN BIJ CLIËNT IN B8 PROCEDURE Aangifte datum Sepot GEGEVENS OUDERS - ALLEEN INVULLEN BIJ AANMELDING VAN MINDERJARIGE CLIËNT Moeder Voor- en achternaam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) Geboorteland BSN-nummer Zorgverzekering en nr. Vader Spreekt Nederlands? Voor- en achternaam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) Geboorteland BSN-nummer Zorgverzekering en nr. Spreekt Nederlands?, taal: Tolk nodig?, taal: Tolk nodig? 2/7

3 Burgerlijke staat ouders Ouders zijn gehuwd Ouders zijn niet gehuwd Ouders zijn gescheiden Is er sprake van een omgangsregeling?, korte omschrijving: Is de rechtbank betrokken?, korte omschrijving van de status en informatie hoe het contact tussen ouders en kind(eren) verloopt: Wie heeft het gezag? Beide ouders Moeder Vader Instellingsvoogdij Is jeugdzorg betrokken? Is er sprake van voogdij? Naam medewerker jeugdzorg Functie medewerker jeugdzorg Naam jeugdzorginstelling Is er sprake van een kinderbeschermingsmaatregel? OTS VOTS van datum: tot datum: van datum: tot datum: Naam betrokken gezinsvoogd Machtiging uithuisplaatsing Telefoonnummer(s) Bij gescheiden ouders en gezamenlijke voogdij. Bij welke ouder is het hoofdverblijf van cliënt? Is er sprake van een rechterlijke beschermingsmaatregel? Moeder Vader Mentorschap Bewind voering Curatele Naam mentor/bewindvoerder/curator: : Toestemming Indien cliënt jonger is dan 16 jaar en beide ouders hebben het gezag dienen beide ouders toestemming te geven. Wanneer ouders geen gezag meer hebben tekent voogd. Telefoonnummer: Beide ouders geven toestemming Client is > 16 jaar en geeft zelf toestemming (toestemming ouders is gewenst) Voogd geeft toestemming Anders, namelijk: 3/7

4 Is het wijkteam/gebiedsteam/cjg betrokken? Naam wijkteam/gebiedsteam/cjg: Naam medewerker wijkteam / gebiedsteam / CJG: Functie medewerker wijkteam / gebiedsteam / CJG: medewerker wijkteam / gebiedsteam / CJG: Telefoonnummer medewerker wijkteam / gebiedsteam / CJG: INDIEN AAN DE ORDE Op welke school zit cliënt? Adres school Telefoonnummer school Opleidingsniveau Naam leerkracht/mentor leerkracht/mentor Leerjaar Datum in Nederland CONTACTGEGEVENS VAN PERSONEN DIE EEN BELANGRIJKE ROL SPELEN IN HET LEVEN VAN CLIËNT Naam Relatie Telefoonummer PERSOONSGEGEVENS (EX-)PARTNER (INDIEN VAN TOEPASSING) Achternaam Voornaam Geslacht Man Vrouw Postcode Woonplaats Burgerlijke staat Gemeente van herkomst Provincie Telefoonnummer 4/7

5 Geboorteland Geboortegemeente Geboorteplaats Nationaliteit Etniciteit BSN nummer Identiteitsdocument Zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar Paspoort nr. Identiteitskaart nr. Overige verblijfsvergunning, namelijk: Begindatum : Einddatum : nr. KINDEREN Is cliënt zwanger? (invullen wanneer uitgerekend en schema huidige hulpverlening invullen): PERSOONSGEGEVENS KINDEREN Naam M/V Adres Woont de hele week op dit adres (ja/nee) Wie zorgt er nog meer voor de kinderen? REDEN VAN AANMELDING (MEERDERE OPTIES MOGELIJK) Met welk geweld heeft cliënt te maken (gehad)? (Ex)partnergeweld Let op: meer opties op volgende bladzijde Huiselijk geweld Kindermishandeling (verwaarlozing/misbruik/lichamelijk geweld/psychisch geweld) Buitenlandse mensenhandel Binnenlandse mensenhandel (loverboyproblematiek/jeugdprostitutie/vermoedelijk slachtoffer) Risicogedrag (seksueel risicogedrag/crimineel netwerk/foute vrienden) Eergerelateerd geweld (in het huwelijk/kinderen/jongeren/huwelijksdwang) Psychotrauma Vroegkinderlijke traumatisering 5/7

6 [vervolg] Met welk geweld heeft cliënt te maken (gehad)? Internet (sexting/sextortion) Radicalisering Kindbruiden Kwetsbaar ouderschap (tienermoeder/ ouders met verstandelijke beperking/ ouders met psychiatrische problematiek) Conflictscheiding Ouderenmishandeling Anders, nl: Aanmelding voor Behandeling ambulant Begeleiding ambulant Residentieel Centrale hulpvraag: (Wanneer de hulpvraag van de cliënt verschilt met die van de verwijzer/ hulpverlener graag beide vermelden) Vrouwenopvang Motivatie cliënt(en): (Is/zijn de cliënt(en) gemotiveerd voor hulp/ behandeling/ opvang en waar blijkt dit uit?) Probleembeschrijving: (graag situatie zo volledig mogelijk beschrijven / klachten van cliënt/ beperkingen dagelijks leven / achtergrond / netwerk / dag-invulling) HUIDIGE HULPVERLENING Soort hulpverlening Reden hulpverlening Naam hulpverlenende instantie Contactpersoon en gegevens 6/7

7 HULPVERLENINGSGESCHIEDENIS Soort hulpverlening/ contactpersoon en gegevens Datum/periode Reden hulpverlening Conclusie Is er eerder diagnostiek uitgevoerd? (graag diagnostische informatie meesturen) Is er sprake van LVG problematiek? (graag laatste psychologisch onderzoek bijvoegen) Overige belangrijke informatie ter aanvulling Onbekend op de aanmelding: (gemaakte afspraken/ toestemmingsproblematiek/ etc.) Is er sprake van een van de volgende contraindicaties? Niet bereid zijn de anonimiteit/veiligheid van de locatie te waarborgen (voor residentiele plaatsingen en vrouwenopvang plaatsingen) Niet hanteerbare verslavingsproblematiek Terugkerende psychiatrische crisis (waarvoor een gesloten setting nodig is en/of de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen) Verstandelijke beperking met minimale leerbaarheid VERWIJSINDEX Fier maakt gebruik van de verwijsindex Fryslân. De verwijsindex is een digitaal contactsysteem waarin leerkrachten, begeleiders en hulpverleners een signaal afgeven voor een jeugdige (0-23 jaar) die extra ondersteuning nodig heeft. Alleen professionals hebben toegang tot de verwijsindex. Als twee of meer van die professionals een dergelijk signaal afgeven is er sprake van een match. Zo n match houdt in: bij dit kind zijn verschillende ondersteuners betrokken. Die ondersteuners krijgen elkaars contactgegevens en nemen contact met elkaar op. De bedoeling is dat ze de ondersteuning afstemmen en dat een van hen het voortouw neemt. Het idee achter de verwijsindex is: één kind, één gezin, één plan. In Fryslân heet de verwijsindex ViF ZiZeO: Verwijsindex Fryslân, Zicht op Zorg en Onderwijs.Bij Fier worden alle cliënten die jonger zijn dan 23 jaar gesignaleerd in de verwijsindex om op deze wijze de hulpverlening zo goed mogelijk op elkaar af te kunnen stemmen. Op de site verwijsindexfryslan.nl kunt u meer informatie vinden omtrent de verwijsindex. Ook vindt u hier een filmpje over het gebruik van de verwijsindex voor ouders ( In de bijlage bij dit aanmeldformulier zijn twee informatiefolders toegevoegd, een voor de jongere en een voor de ouders/wettelijk vertegenwoordigers. Graag deze informatie voorafgaand aan de aanmelding bespreken met de cliënt en diens ouders/wettelijk vertegenwoordigers indien de cliënt < 18 jaar is. Cliënt of diens ouders/wettelijk vertegenwoordigers zijn geïnformeerd over het gebruik van de verwijsindex binnen Fier. 7/7

Vergelijkbare documenten

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.