I N S C H R I J F FORMULIER

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "I N S C H R I J F FORMULIER"

Julius de Winter
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 RONCALLISCHOOL Korte Wal GZ Velp tel. : fax: info@roncallischool.nl I N S C H R I J F FORMULIER G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. * Achternaam Roepnaam : Voorna(a)m(en) Geslacht M V Geboortedatum (dd-mm-jjjj) : Sofi-nummer * (kopie bijvoegen *) Straatnaam ** Huisnummer Toevoeging : Postcode Gemeente : Woonplaats Land : Adres geheim / onbekend adres van : Telefoon Vast (op huisadres) Geheim: Telefoon Nood: van : Geheim: Telefoon Nood: van : Geheim: Heeft u bezwaar tegen plaatsing van de telefoonnummers op adreslijsten en belroosters? Heeft u bezwaar tegen plaatsing van foto's of video van het kind op de website van de school? Ondertekening van deze verklaring : Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 * Een kopie van één van de volgende documenten bijvoegen: Het document Kennisgeving Sofi-nummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/ verzorger van het kind is verstrekt, of Eigen paspoort of identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wél duidelijk naar een document waar ook het sofi-nummer op staat) of Kopie van de zorgpas (mits daarop het sofi-nummer ofwel het BSN staat genoteerd) Mocht u niet (meer) beschikken over het sofi-nummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst; zij geven u dan een afschrift van het juiste sofi-nummer. ** Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u op blad 4 het toekomstig adres vermelden met de ingangsdatum V e r v o l g g e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d 1

Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid.

2 Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit 2e Nationaliteit Éen-ouder gezin In Nederland sinds Opmerkingen gezinssituatie: Aantal kinderen in het gezin Aangemeld kind is kind nummer : Geloofsovertuiging Welke taal wordt thuis gesproken? Woont in COA (Centrale Opvang Asielzoekers) 2e taal die thuis wordt gesproken : Woont in tehuis soort tehuis: Naam zorgverzekeraar WA-verzekering Polisnummer zorgverzekering Naam huisarts Adres huisarts: Telefoonnummer : Medicijngebruik op school Medische bijzonderheden (handicap, allergieën, chronische aandoeningen, bijzonderheden bij de geboorte, dyslexie in de familie e.d.) V o o r s c h o o l s e h i s t o r i e alleen invullen als het kind vóór de basisschool een peuterspeelzaal en/of kinderdagverblijf heeft bezocht Naam instantie 1 instantie 2 Type Telefoonnummer Begindatum Einddatum Aantal dagdelen per week (gemiddeld) Op wiens advies is het kind bij deze instelling aangemeld? * peuterspeelzaal kinderdagverblijf anders, nl : peuterspeelzaal kinderdagverblijf anders, nl : Heeft het kind hier deelgenomen aan een VVE-programma? ** Zo ja, welk VVE-programma? * via welke persoon of instelling? Bijv. op uw eigen initiatief, op advies van familie, consultatiebureau, GG&GD, inburgeringloket * * programma Voor- en Vroegschoolse Educatie, zoals Kaleidoscoop, Piramide, Startblokken etc. U kunt dit navragen bij de betreffende instantie 2

Woont in COA (Centrale Opvang Asielzoekers) 2e taal die thuis wordt gesproken : Woont in tehuis soort tehuis: Naam zorgverzekeraar WA-verzekering Polisnummer zorgverzekering Naam huisarts Adres

3 G e g e v e n s m. b. t. d e o u d e r / v e r z o r g e r / v o o g d : Het uitgebreid aantal gegevens van de ouders/verzorgers is van belang voor de bekostiging van onze school. De school, en dus ook uw kind, is ermee gebaat is dat u deze gegevens volledig en naar waarheid invult. Achternaam Voorna(a)m(en) S.v.p. aankruisen Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 Straatnaam + Huisnummer Postcode + Plaatsnaam Gemeente + Land Relatie tot kind Vader Moeder anders, namelijk : Vader Moeder anders, namelijk : Geslacht M V M V Wettige vertegenwoordiger (1) Gezinsvertegenwoordiger (2) Ontvangt schoolpost (3) Telefoon vast Geheim: Ja Nee Geheim: Ja Nee Telefoon mobiel Geheim: Ja Nee Geheim: Ja Nee Telefoon werk Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Burgerlijke staat Gehuwd Samenwonend Hoogst genoten onderwijsniveau Ongehuwd Gescheiden Weduwe/weduwnaar Basisonderwijs / (V)SO / ZMLK LBO / VBO/ Praktijkonderwijs / VMBO Kader of Basis Hoger, incl. MAVO / VMBO-T / HAVO / MBO / HBO /UNIVERSITEIT Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Weduwe/weduwnaar Afgerond met diploma? Indien nee, aantal jaren genoten onderwijs binnen hoogst genoten opleiding Diploma behaald aan Beroep Naam school: Plaats & Land : Jaar : Basisonderwijs / (V)SO / ZMLK LBO / VBO/ Praktijkonderwijs / VMBO Kader of Basis Hoger, incl. MAVO / VMBO-T / HAVO / MBO / HBO /UNIVERSITEIT Naam school: Plaats & Land : Jaar : Vluchtelingenstatus Geloofsovertuiging Datum overlijden 1) Bij wet bevoegd om het ouderlijk gezag over het kind uit te oefenen en zaken voor het minderjarige kind te regelen 2) Voor de schooladministratie kan er maar één van de ouders/verzorgers gezinsvertegenwoordiger zijn. Op basis hiervan wordt bepaald welke leerlingen tot hetzelfde gezin behoren 3) Als de ouders/verzorgers niet op hetzelfde adres wonen, kunt u hier aankruisen welke ouder/verzorger (één of beiden) de schoolpost wil ontvangen 3

aankruisen Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 Straatnaam + Huisnummer Postcode + Plaatsnaam Gemeente + Land Relatie tot kind Vader Moeder anders, namelijk : Vader Moeder anders,

4 Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u hier op het toekomstig adres vermelden : Toekomstig adres : met ingang van : Straatnaam ** Huisnummer Toevoeging : Postcode Gemeente : B i j z o n d e r h e d e n O n d e r t e k e n i n g Deze ouderverklaring moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaan ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. S.v.p. aankruisen Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 INDIEN ER WIJZIGINGEN ZIJN OPGETREDEN IN DE GEGEVENS TUSSEN HET MOMENT VAN INVULLEN VAN DIT FORMULIER EN HET EERSTE SCHOOLBEZOEK, DIENT U DEZE OP DE EERSTE SCHOOLDAG DOOR TE GEVEN AAN DE DIRECTIE OF ADMINISTRATIE In te vullen door de school van inschrijving Datum ontvangst : Status: Inschrijfdatum : Wegingsfactor : Ingedeeld in groep : Bijzonderheden: 4

In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont.

5 B I J L AG E b i j h e t I N S C H R I J F F O R M U L I E R Deze bijlage alleen invullen indien het kind van een andere basisschool of van speciaal onderwijs komt Naam leerling Onderwijs sinds (dd-mm-jjjj) Naam vorige school Brinnummer Adres Postcode en Plaats Soort school Naam directeur Telefoonnummer Leerling zat daar in groep Naam leerkracht Maand en jaar start in groep 3 (indien van toepassing) Datum uitschrijving Gewenste inschrijfdatum op onze school Alleen invullen indien het kind is geboren vóór of op 1 oktober 1998 S p e c i f i e k e g e g e v e n s o u d e r s / v e r z o r g e r s : De volgende vragen worden gesteld omdat deze gegevens van overheidswege van ons worden gevraagd: Oefent een der ouders het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dit gedaan EN verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat? Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het besluit trekkende bevolking WBO (Stb. 1985, 465), anders dan bij vraag 1 bedoeld wordt? Is één van de ouders geboren in: Griekenland, Italië, voormalig Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije of Tunesië? Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba? Een niet-engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië? Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep? Heeft een van de ouders de vluchtelingenstatus? (als vluchteling in Nederland toegelaten op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet) Jee 5

toepassing) Datum uitschrijving Gewenste inschrijfdatum op onze school Alleen invullen indien het kind is geboren vóór of op 1 oktober 1998 S p e c i f i e k e g e g e v e n s o u d e r s / v e r z o

6 v e r v o l g B I J L AG E b i j h e t I N S C H R I J F F O R M U L I E R Alleen invullen indien van toepassing U kunt dit invullen samen met de leerkracht of de intern begeleider van de school van herkomst. Is het kind door een instantie onderzocht? (medisch, psychologisch, intelligentie etc.) Is het kind ambulant begeleid? (speciale begeleiding buiten de klas) Heeft het kind een rugzakje? * LGF-indicatie * PCL- beschikking (Permanente Commissie Leerlingenzorg) Soort onderzoek: Door welke organisatie: Naam onderzoeker: Datum onderzoek: Soort ambulante begeleiding: Van welk cluster: Periode begeleiding (van-tot) Indicatiedatum : Indicatienummer : einddatum : Onderwijssoort indicatie : Cluster: Naam REC instelling : (Regionaal Expertise Centrum) Brinnummer REC instelling: PCL- beschikkingsdatum : Voor bepaalde / onbepaalde tijd. PCL- dossiernummer : WSNS- Samenwerkingsverband : Nummer Samenwerkingsverband : RVC- beschikking RVC- beschikkingsnummer : (Regionale Verwijzings Commissie) Beschikking : LWOO PRO Anders : Geeft u ons toestemming om relevante onderzoeksgegevens op te vragen? (verslaggeving van medisch, psychologisch- of intelligentie-onderzoek e.d.) Bijzonderheden * Indicatie op grond van de regeling Leerling Gebonden Financiering (LGF). De indicatie wordt afgegeven door het CVI ( Commissie Voor Indicatiestelling) Met het 'rugzakje' krijgt de school die het kind inschrijft extra onderwijs- ondersteuning en extra onderwijsmiddelen voor het kind O n d e r t e k e n i n g Deze bijlage moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont. Ondergetekenden verklaren dat deze bijlage naar waarheid is ingevuld S.v.p. aankruisen Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 6

* LGF-indicatie * PCL- beschikking (Permanente Commissie Leerlingenzorg) Soort onderzoek: Door welke organisatie: Naam onderzoeker: Datum onderzoek: Soort ambulante begeleiding: Van welk cluster:

Vergelijkbare documenten

I N S C H R I J F FORMULIER

: I N S C H R I J F FORMULIER G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister.