Postcode. Voorna(a)m(en) Huisnummer extra. Kinderopvang. sinds: PC RK Gezindte

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Postcode. Voorna(a)m(en) Huisnummer extra. Kinderopvang. sinds: PC RK Gezindte"

Melanie de Kooker
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

CBS Merula Bloemendaele 4 3218XA Heenvliet 088-1454530 info@merula.

1 CBS Merula Bloemendaele XA Heenvliet info@merula.vcodekring.nl Inschrijfformulier leerling Invuldatum Persoonsgegevens 1 Adresgegevens BSN nummer 2 Postcode Roepnaam Straatnaam Voorna(a)m(en) Huisnummer extra Achternaam Plaats Geslacht O M O V Gemeente Geboortedatum Nationaliteit 1 Geboorteplaats Nationaliteit 2 Geboorteland In Nederland sinds Gezinssituatie Voorschoolse historie Eén-ouder-gezin Peuterspeelzaal Gezinssamenstelling (bv V-M-Z-D) Kinderopvang sinds: sinds: PC RK Gezindte Moslim Hindoe VVE programma Jehova Geen Woont in COA Thuistaal Woont in tehuis Opvangadres Telefoon 1 Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. 2 Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen: Het document Kennisgeving BSN nummer van de Belastingdienst, of Een paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie of Kopie van de zorgpas (mits daarop het BSN nummer staat genoteerd). CBS Merula is één van de scholen van

2 Medische informatie Indicaties en verwijzingen 3 Zorgverzekeraar LGF indicatie Polisnummer Indicatiedatum WA verzekering Indicatienummer Huisarts Einddatum Telefoon arts Onderwijsoort indicatie Medicijngebruik Brinnummer REC Diagnose PCL Medische info/ Allergie RVC Persoonsgegevens verzorger 1 Voornaam Postcode Voorletters Straatnaam Voorvoegsel(s) Huisnummer extra Achternaam Plaatsnaam Relatie tot leerling Gemeente Geslacht O M O V Telefoon Geboortedatum Mobiel Geboorteland Telefoon werk Nationaliteit Opleiding Burg. Staat Beroep Vluchtelingenstatus Gezindte PC RK Moslim Hindoe Jehova Geen Persoonsgegevens verzorger 2 Voornaam Postcode Voorletters Straatnaam Voorvoegsel(s) Huisnummer extra Achternaam Plaatsnaam Relatie tot leerling Gemeente Geslacht O M O V Telefoon Geboortedatum Mobiel Geboorteland Telefoon werk Nationaliteit Opleiding Burg. Staat Beroep Vluchtelingenstatus Gezindte PC RK Moslim Hindoe Jehova Geen 3 kopie indicatieformulier bijvoegen

3 Extra gegevens bij nood Naam Adres Telefoon Naam Adres Telefoon Inschrijving Eerste schooldag Vorige school en BRIN nummer Telefoonnummer vorige school Soort school Overige gegevens Is het kind door een instantie onderzocht? Soort onderzoek Geeft u ons toestemming om de onderzoeksgegevens op te vragen? Ondertekening NB DE INSCHRIJVING VAN (NAAM LEERLING) IS VOORLOPIG EN WORDT PAS DEFINITIEF NA ONTVANGST VAN HET UITSCHRIJFFORMULIER EN EEN POSITIEVE BEOORDELING VAN HET ONDERWIJSKUNDIG RAPPORT VAN DE HUIDIGE SCHOOL. 4 Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind woont. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat hun kind niet staat ingeschreven bij een andere school de grondslag en doelstelling van de school, zoals omschreven in de schoolgids, te onderschrijven dan wel te respecteren wel/geen bezwaar te hebben tegen plaatsing van beeldmateriaal van hun kind op de website van de school, de Facebookpagina van CBS Merula, in nieuwsbrieven, folders of andere schoolgerelateerde documenten wel / geen toestemming te verlenen tot het, indien nodig, toedienen van medicijnen als kinderparacetamol, sinaspril, puffer e.d. of zalven als betadine, arnica, prikweg, nestosyl wel/geen toestemming te verlenen tot het opvragen van gegevens bij peuterspeelzaal, kinderopvang of vve programma wel/geen toestemming te verlenen tot het meerijden van hun kind in een auto van een andere ouder/verzorger bij excursies of andere schoolactiviteiten O Ouder 1 / O Verzorger 1 / O Voogd 1 O Ouder 2 / O Verzorger 2 / Voogd 2 Datum Plaats Handtekening Datum Plaats Handtekening 4 deze opmerking is alleen van toepassing indien uw kind op dit moment al een basisschool bezoekt

4 Leerlinggegevens Naam leerling Geboortedatum Gegevens voorschoolse ontwikkeling Hoe was uw kind als baby/peuter? Hoe gaat uw kind om met evt. broertjes/zusjes? Hebben zich bijzonderheden voorgedaan, zoals geboorte in het gezin, ziekte, ziekenhuisopname, verhuizing, echtscheiding, sterfte? Zijn er bijzonderheden m.b.t. kinderdagverblijf, peuterspeelzaal en/of vorige school? Zijn er bijzonderheden m.b.t. eten, drinken, gezondheid, medicijnen, slapen? Gegevens m.b.t. de zelfstandigheid? Kan het kind zichzelf aan het uitkleden? Kan het kind zelf naar het toilet gaan? Gegevens m.b.t. de sociaal-emotionele ontwikkeling Hoe gaat uw kind om met andere kinderen? Hoe gaat uw kind om met volwassenen? Wat zijn uw verwachtingen m.b.t. de aansluiting op school? Wat zijn de karaktereigenschappen van uw kind? Zijn er kenmerken van het kind/ behoeften waarmee men op school rekening moet houden (bijvoorbeeld, verlegenheid of angst)?

5 Gegevens m.b.t. de spelontwikkeling Speelt uw kind liever binnen of buiten? Wat speelt uw kind graag? Met welk speelgoed speelt uw kind graag? Heeft uw kind vaste vriendjes? Zo ja, met wie speelt hij graag? Heeft uw kind belangstelling voor tekenen/knutselen? Gegevens m.b.t. de taalontwikkeling Welke taal spreekt uw kind thuis? Heeft uw kind belangstelling voor boeken? Heeft het kind belangstelling voor geschreven taal en/of voor schrijven? Hoe schat u de ontwikkeling van uw kind in? Zet een kruisje in de betreffende kolom Mijn kind heeft zeker een ontwikkelingsvoorsprong Mijn kind heeft vermoedelijk een ontwikkelingsvoorsprong Mijn kind heeft geen ontwikkelingsvoorsprong Mijn kind heeft vermoedelijk een ontwikkelingsachterstand Mijn Kind J N S J N S 1. spreekt in lange zinnen 8. heeft een rijke fantasie 2. spreekt duidelijk 9. onderzoekt en experimenteert graag 3. kent de betekenis van veel woorden 10. heeft een goed geheugen 4. heeft interesse in letters en lezen 11. is ondernemend 5. heeft interesse in hoeveelheden en getallen 12. is nieuwsgierig, stelt veel vragen 6. gebruikt moeilijke woorden 13. heeft oog voor detail 7. kan moeilijke puzzels en spelletjes maken 14. bedenkt oplossingen, anders dan je zou verwachten

6 In welke uitspraken herkent u uw kind? J N S J N S 1. kan intensief met iets bezig zijn 4. verveelt zich gauw 2. werkt of speelt geconcentreerd 5. maakt af waar hij/zij aan begonnen is 3. is snel ontmoedigd als iets niet lukt

Vergelijkbare documenten

Postcode. Voorna(a)m(en) Huisnummer Toev. Plaats

Postcode. Voorna(a)m(en) Huisnummer Toev. Plaats Inschrijfformulier CNS De Nieuwe Weg Invuldatum Persoonsgegevens 1 Adresgegevens BSN nummer 2 Postcode Roepnaam Straatnaam Voorna(a)m(en) Huisnummer Toev. Plaats Voorvoegsel Gemeente Achternaam Nationaliteit