Aanmeldformulier voor verwijzers

Transcriptie

1 Aanmeldformulier voor verwijzers

2 1 Gegevens verwijzer Organisatie/instantie Dhr. Mevr. Naam contactpersoon Functie Telefoonnummer adres Bent u de huisarts? Ja Nee Naam huisarts 2 Persoonlijke gegevens cliënt Dhr. Mevr. Voornamen Roepnaam Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum Telefoonnummer adres Naam zorgverzekering Polisnummer 1

3 3 4 Verblijft cliënt tijdelijk elders? Naam Telefoonnummer Contactpersoon Leefsituatie Wonend bij ouders Alleenstaand met zonder kinderen Gehuwd/geregistreerd partnerschap met zonder kinderen Samenwonend met zonder kinderen 5 Anders, namelijk Is er sprake van een juridische maatregel? Mentorschap naam en adres mentor: Bewindvoering naam en adres bewindvoerder: Onder curatele stelling naam en adres curator: Graag kopie van de relevante gegevens van de juridische maatregel toesturen naar het Regionaal Autisme Centrum t.a.v. het cliëntbureau. 6 Is er sprake (geweest) van verslavingsproblematiek? 7 Is er sprake van suïcidaliteit? 8 Is er sprake van een crisissituatie? 2

4 9 Heeft de cliënt op dit moment psychologische of psychiatrische behandeling of begeleiding? 10 Dagbesteding van de cliënt Geen Opleiding, namelijk Vrijwilligerswerk, namelijk Regulier werk namelijk Anders, namelijk 11 Is er reeds een zgn. beschikking of een verwijzing afgegeven? beschikking of verwijzing is aangevraagd, namelijk bij naam instantie: ja, verwijzing arts, namelijk: naam arts: ja, beschikking gemeente, namelijk naam gemeente: ja, beschikking zorgkantoor, namelijk naam zorgkantoor: anders, namelijk: 12 Verwijst u cliënt nu voor diagnostiek/behandeling/gespecialiseerde begeleiding? 13, ga verder naar vraag 18 Ja Is er in het verleden intelligentieonderzoek verricht? In welk jaar is het onderzoek verricht? Waar is het onderzoek verricht? Welk intelligentieprofiel kwam hieruit naar voren? TIQ hoger dan 85 TIQ tussen 70 en 85 TIQ < 70 anders namelijk: 3

5 14 Is er in het verleden diagnostisch onderzoek verricht? In welk jaar is het onderzoek verricht? Waar is het onderzoek verricht? Wat kwam er uit het onderzoek naar voren? Autistische stoornis PDD-NOS Stoornis van Asperger ADD ADHD Dyslexie Anders, namelijk: 15 Zijn er vermoedens van autisme spectrum problematiek? Ja, vermoeden is uitgesproken door, iets anders: 16 Wat zijn de voornaamste klachten? 17 Is er sprake van: Eerste onderzoek naar ASS Herbevestiging diagnose (nieuwe) inschatting intelligentie Second opinion Anders, namelijk: Verwijst u cliënt nu voor een vraag rondom werk? Ja Heeft cliënt momenteel betaald werk? Ja 20 Naam bedrijf: Is er sprake van een uitkeringsrelatie met een overheidsinstantie? ja, met de gemeente, namelijk WWB-uitkering WSW-indicatie ja, met het UWV, namelijk WGA of IVA uitkering WAJONG-uitkering WW uitkering ja, met het DUO, namelijk studiefinanciering ja, anders namelijk: 4

6 21 Verwijst u cliënt nu voor een vraag rondom wonen? Ja 22 Wat is de hulpvraag van de cliënt met betrekking tot wonen? 23 Het Regionaal Autisme Centrum heeft momenteel woonprojecten in onderstaande plaatsen. U kunt aankruisen voor welke plaats(en) de cliënt in aanmerking wil komen Beek en Donk Helmond Roermond Venlo Uden Someren Someren- Eind Asten Eersel Tilburg Deurne Tegelen Cliënt heeft voorkeur voor een andere plaats, namelijk Geeft u het Regionaal Autisme Centrum toestemming om u als verwijzer via de mail op de hoogte te stellen van informatie die voor u van belang zou kunnen zijn? Ja Ruimte voor nadere toelichting van de verwijzing 5