Aanmeldformulier voor 18+

Transcriptie

1 Aanmeldformulier voor 18+

2 1 Persoonlijke gegevens Dhr. Mevr. Voornamen Roepnaam Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum adres Naam zorgverzekering Polisnummer 2 Gegevens huisarts 3 Naam Is je huisarts ook de verwijzer? Nee, mijn verwijzer is: Naam Ja 1

3 4 5 Verblijft je tijdelijk elders? Naam Contactpersoon Leefsituatie Wonend bij ouders Alleenstaand met zonder kinderen Gehuwd/geregistreerd partnerschap met zonder kinderen Samenwonend met zonder kinderen 6 Anders, namelijk Is er sprake van een juridische maatregel? Mentorschap naam en adres mentor: Bewindvoering naam en adres bewindvoerder: Onder curatele stelling naam en adres curator: Graag kopie van de relevante gegevens van de juridische maatregel toesturen naar het Regionaal Autisme Centrum t.a.v. het cliëntbureau. 7 Heb jijzelf of heeft iemand van je gezinsleden eerder hulp gehad van het Regionaal Autisme Centrum? 8 Wanneer was dat? Is er sprake (geweest) van verslavingsproblematiek? 2

4 9 Is er sprake van suïcidaliteit? 10 Is er sprake van een crisissituatie? 11 Heb je op dit moment psychologische of psychiatrische behandeling of begeleiding? 12 Heb je in het verleden psychologische of psychiatrische behandeling of begeleiding gehad? 13 Dagbesteding Geen Opleiding, namelijk Vrijwilligerswerk, namelijk Regulier werk namelijk Anders, namelijk 3

5 14 Is er reeds een zgn. beschikking of een verwijzing afgegeven? beschikking of verwijzing is aangevraagd, namelijk bij naam instantie: ja, verwijzing arts, namelijk: naam arts: ja, beschikking gemeente, namelijk naam gemeente: ja, beschikking zorgkantoor, namelijk naam zorgkantoor: anders, namelijk: 15 Waarvoor meld je je nu aan? diagnostiek behandeling gespecialiseerde begeleiding dagbesteding geen van bovenstaande: ga naar vraag 23 Is er in het verleden intelligentieonderzoek verricht? In welk jaar is het onderzoek verricht? Waar is het onderzoek verricht? Welk intelligentieprofiel kwam hieruit naar voren? TIQ hoger dan 85 TIQ tussen 70 en 85 TIQ < 70 anders namelijk: Is er in het verleden diagnostisch onderzoek verricht? In welk jaar is het onderzoek verricht? Waar is het onderzoek verricht? Wat kwam er uit het onderzoek naar voren? Autistische stoornis PDD-NOS Stoornis van Asperger ADD ADHD Dyslexie Anders, namelijk: 18 Zijn er vermoedens van autisme spectrum problematiek? Ja, vermoeden is uitgesproken door, iets anders: 4

6 19 Is je aanmelding nu voor een vraag rondom diagnostiek? Eerste onderzoek naar ASS Herbevestiging diagnose (nieuwe) inschatting intelligentie Second opinion Anders, namelijk: 20 Is je aanmelding nu voor een vraag rondom behandeling? Ja, mijn voornaamste klachten zijn: Mijn hulpvraag voor behandeling is: weet niet aanleren van vaardigheden in de communicatie behandeling van depressieve klachten uitleg over de diagnose (psycho-educatie) behandeling van angst en/of trauma behandeling met betrekking tot mijn relatie medicatie overig, namelijk: 21 Is je aanmelding nu voor een vraag rondom gespecialiseerde begeleiding? Ja, mijn hulpvraag is: 22 Is je aanmelding nu voor een vraag rondom dagbesteding? Ja, mijn hulpvraag is: 23 Is je aanmelding nu voor een vraag rondom werk? Ja, mijn hulpvraag is: Heb je momenteel betaald werk? Ja, Naam bedrijf: Aantal uren werk per week: Ben je op dit moment (gedeeltelijk) ziek thuis? Ja, sinds: 5

7 26 Heb je al begeleiding/jobcoaching op het werk? 27, is ook niet nodig, maar is wel nodig Ja, vanuit: Is er sprake van een uitkeringsrelatie met een overheidsinstantie? ja, met de gemeente, namelijk WWB-uitkering WSW-indicatie ja, met het UWV, namelijk WGA of IVA uitkering WAJONG-uitkering WW uitkering ja, met het DUO, namelijk studiefinanciering ja, anders namelijk: Is je aanmelding nu voor een vraag rondom wonen? Wat is je hulpvraag met betrekking tot wonen? 30 Het Regionaal Autisme Centrum heeft momenteel woonprojecten in onderstaande plaatsen. Je kunt aankruisen voor welke plaats(en) je in aanmerking wil komen Beek en Donk Helmond Roermond Venlo Uden Someren Someren- Eind Asten Eersel Tilburg Deurne Tegelen Cliënt heeft voorkeur voor een andere plaats, namelijk 31 Geef je het Regionaal Autisme Centrum toestemming om je via de mail op de hoogte te stellen van informatie die voor jou van belang zou kunnen zijn? Ja 32 Ruimte voor nadere toelichting van de verwijzing 6