Aanmelding behandeling

Transcriptie

1 Afdeling Neuropsychiatrie Adres Franz Leharstraat MN Rotterdam Telefoon Fax / / Ons kenmerk Onderwerp Rotterdam [email protected] aanmeldformulier Behandelcentrum NEUROPSYCHIATRIE Aanmelding behandeling Geachte verwijzer, Graag willen wij u danken voor uw belangstelling in ons behandelcentrum.. Wij zijn een centrum voor diagnostiek, behandeling, cognitieve en gedragsrevalidatie. Binnen ons centrum zijn er verschillende mogelijkheden. Wij hebben een opname afdeling met 30 bedden. Van deze 30 bedden zijn er 20 op een open afdeling en 10 op een gesloten afdeling. Naast opname bieden wij een deeltijdbehandeling aan en hebben wij een poli. Aan onze patiënten bieden wij (cognitieve) diagnostiek en behandeling aan. Voor een goede en efficiënte aanmelding willen wij u vragen de volgende gegevens mee te zenden: - kopie legitimatiebewijs - kopie pasje ziektekosten verzekering - evt kopie IBS / RM - kopie CIZ indicatie (indien aanwezig) Daarnaast is het belangrijk om beeldvormende informatie zoals uitslagen van MRI mee te zenden. Het is belangrijk om goed vast te stellen of er mogelijk sprake kan zijn van een Niet Aangeboren Hersenletsel. In het bijgevoegd formulier dient bij Naam verwijzer de naam en functie van een zelfstandig bevoegd behandelaar te staan. Ook dient het formulier ondertekend te zijn door deze Zelfstandig Bevoegd Behandelaar, inclusief datum en stempel. Zonder deze gegevens mogen wij uw patiënt niet in behandeling nemen. Mocht u vragen hebben dan kunt u contact met ons opnemen. Het telefoonnummer en het mailadres vindt u bovenaan deze brief. Met vriendelijke groet, Namens de afdeling Neuropsychiatrie. Frank de Jong Opname coördinator

2 V e r w i j s b r i e f v o o r G e n e r a l i s t i s c h e B a s i s G G Z / S p e c i a l i s t i s c h e G G Z Datum * : Naam verwijzer * : AGB-code verwijzer * : Verwijzende instelling : Geachte collega, Ondergenoemde patiënt verwijs ik naar de: Generalistische Basis GGZ (BGGZ) Specialistische GGZ (SGGZ) U dient een keuze te maken voor BGGZ of SGGZ (verplicht) Naam patiënt * : Geboortedatum * : Adres * : Postcode en Woonplaats * : Telefoonnummer(s) : BSN : Contactpersoon + tel.nr. : Naam huisarts * : Adres huisarts * : Verzekering : Polisnummer: : Met vriendelijke groet, Handtekening + stempel met NAW-gegevens: * = verplicht invullen Pagina 2 van 5

3 Voor deze verwijzing heb ik gebruik gemaakt van de screener: Ja Nee Wilt u de uitkomst van de screener meesturen? De Parnassia Groep vult de screener in Ik vermoed dat er sprake is van: Stemmingsstoornis/depressieve stoornis, nl. Verslavingsstoornis, nl.: Eetstoornis, nl.: Angststoornis/ paniekstoornis AD(H)D Dwangstoornis Persoonlijkheidsstoornis Posttraumatische stress-stoornis Somatoforme stoornis Stoornis in de impulsbeheersing Psychotische stoornis Autisme Cognitieve stoornissen/dementie Dissociatieve stoornis Bipolaire stoornis Fobie** Gecompliceerde Seksuele stoornis, nl.: Stoornis in de ontwikkeling, nl.: Anders, nl.: ** Wanneer dit primaire problematiek is, wordt dit niet vergoed door de zorgverzekeraar, wel mogelijk vanuit de aanvullende verzekering Aanvullende informatie, achtergronden/ klachten/ hulpvraag/ bijzonderheden: Aanvinken wat van toepassing is Pagina 3 van 5

4 A n a m n e s e Reden aanmelding Heteroanamnese (verloop ziekteproces) Somatiek (vroeger letsel, operaties, ziekten,wat is er nog actueel?) ADL Sociaal / relaties / werk + benoemen stressoren Medicatie + welke veranderingen Alcohol Nicotine Drugs O n d e r z o e k g e g e v e n s : / S V P o n d e r z o e k ( s ) u i t s l a g e n a l s b v. M R I e n N P O m e e z e n d e n Psychiatrie Neurologie Lichamelijk onderzoek Beeldgeving, bijv. CT scan AUB bijvoegen! Overig onderzoek (evt NPO) Wel/ niet bekend met agressie? Zo ja, laatste incident. B e h a n d e l v r a a g Formuleer kort en bondig uw vraagstelling Pagina 4 van 5

5 Mobiliteit SVP aankruizen wat van toepassing is. Zelfstandig Aansturing noodzakelijk Met hulp Geheel overnemen Persoonlijke verzorging Douchen / wassen Aan- en uitkleden Mobiliteit Trappen lopen Transfer bed- stoel Eten Drinken Toilet bezoek Urine Ontlasting. Hoog- laag bed nodig ja/ nee Eventueel aanvullende opmerkingen: Pagina 5 van 5