Naam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer

Transcriptie

1 AANMELDFORMULIER LTC Boost Naam : man vrouw Voorletters en roepnaam : Straat en huisnummer : Geboortedatum : BSN nummer Telefoon privé/mobiel : Telefoon werk : Werkgever / bedrijf : Ik ben verzekerd bij: Zilveren Kruis Achmea Avéro Achmea Interpolis Pro Life National Academic Promovendum mijn polisnummer is: Aanvullend op de basisverzekering heb ik een: 3 sterrenpolis 4 sterrenpolis Extra of Royaalpolis Excellentpolis AV-P/AV-R Promovendum Om voor vergoeding in aanmerking te komen, heeft u een verwijsbrief van een bedrijfsarts, huisarts of specialist nodig. Vult u hieronder de gegevens van de verwijzer in: Naam : Organisatie : Postcode en woonplaats: Telefoon/mobiel : Ik ben niet bij Achmea verzekerd Stuur de rekening naar mijn privéadres mijn werkgever (vul hieronder de gegevens in) Bedrijfsnaam : Contactpersoon : Adres : Kenmerk factuur : Ik meld me aan voor een LTC Boost training op Datum 1 ste voorkeur 2 e voorkeur Prijzen 2015 De investering bedraagt 1.699,- excl. BTW ( 2.056,- incl. BTW) Voorbereidend gesprek (optiol), training, coaching, overnachtingen en maaltijden. Plaats: Datum: Naam:

2 Kijk voor de algemene voorwaarden en annuleringsregeling op VRAGENLIJST in te vullen door de deelnemer Voornaam deelnemer: Geboortedatum: 1) Wat is de reden van je aanmelding? 2) Wat zijn je persoonlijke doelen? 3) Aan welk doel/welke doelen wil je werken? 4) Wat belemmert je op dit moment om er aan te werken? ik ervaar geen belemmeringen mij belemmert: 5) Ben je op dit moment tevreden met je werksituatie? ja, want 6) Hoe functior je over het algemeen in je dagelijks werk/leven? Druk dit uit in een cijfer over de afgelopen 12 maanden (waarin een 1 heel slecht functioneren is en 10 uitstekend functioneren) : 7) Hoe vitaal (fit/energiek) voel je je op dit moment? Plaats een vinkje bij het cijfer van je keuze, waarbij een 10 het beste gevoel weergeeft. 8) Zijn er lichamelijke en/of psychische klachten? soms regelmatig vaak 9) Waar houden je klachten onder andere verband mee? het verlies van een dierbaar persoon disbalans tussen werk en privé een echtscheiding depressie het verlies van mijn baan reorganisatie anders, namelijk: 10) Ben je ooit psychotisch geweest en/of heb je epilepsie (gehad)? ja 11 ) Gebruik je medicijnen? ja, waarvoor 12) Heb je zicht op je kwaliteiten? ja, ik ben goed in:

3 13) Heb je zicht op je minder sterke kanten? ja, ik ben niet zo goed in: 14) Vind je dat je een gezonde leefstijl hebt wat betreft voldoende beweging? 15) Vind je dat je een gezonde leefstijl hebt wat betreft een regelmatig eetpatroon en gezonde voeding? 16) Vind je dat je een gezonde leefstijl hebt wat betreft ontspanning en herstel momenten? 17) Vind je dat je een gezonde leefstijl hebt wat betreft voldoende slaap? 18) Kruis het antwoord aan dat het meest op jou van toepassing is ik heb er nog nooit over nagedacht om gezonder te gaan leven ik heb er wel over nagedacht maar weet nog niet of ik gezonder ga leven ik heb besloten om gezonder te gaan leven maar doe het op dit moment nog niet ik leef sinds kort gezonder ik leef al langere tijd gezond 19) Spelen er verder dingen in je leven die van belang zijn om te weten en die je wilt koppelen aan de training? Ja, namelijk: 20) Ik ben bij LTC terechtgekomen via: leidinggevende* HRM* bedrijfsarts* huisarts, maatschappelijk werk, psycholoog* eigen initiatief vriend, familie, kennis anders, namelijk

4 VOORBEREIDEND GESPREK (optiol) Heb je nog vragen over de training of wil je nog iets extra s toelichten? Meld je dan aan voor een voorbereidend gesprek. Na ontvangst van je aanmeldformulier en de ingevulde vragenlijst bellen we je binnen 5 werkdagen. Het gesprek vindt plaats tussen uur. Ik wil bij voorkeur gebeld worden op Maandag Dinsdag Donderdag Telefoonnummer Eventuele opmerking(en)

5 GEGEVENS OPDRACHTGEVER Is bij deze aanmelding een opdrachtgever (leidinggevende, een persolsfunctionaris, bedrijfsarts of bedrijfsmaatschappelijk werker) betrokken? Dan ontvangen wij ook graag informatie van deze persoon. Deze persoon ontvangt van LTC een korte vragenlijst. Met maximale input krijgen wij beter zicht op jouw situatie, zodat we tijdens de training eerder tot de kern komen. Naam opdrachtgever : man vrouw Functie : Organisatie : Adres : Telefoon : Tip Maak voor jezelf een kopie van de vragenlijst. Door de vragenlijst naast de eindevaluatie te leggen, krijg je een duidelijk beeld van je ontwikkelproces. Alle informatie dient als input voor de training en wordt vertrouwelijk behandeld. Wil je dit formulier samen met het aanmeldformulier en de vragenlijst volledig invullen en retour mailen naar: [email protected] Hartelijk dank, Leefstijl Training & Coaching