Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan
|
|
- Vincent van der Horst
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam: Voorletter(s): Geboortedatum: l l l - l l l - l l l l l Geslacht: O man O vrouw Postcode/woonplaats: Bank-/girorekening: Beroep: Aard van de werkzaamheden: Gegevens van uw werkgever of eigen bedrijf Naam bedrijf: Naam contactpersoon: Postcode/woonplaats: Claim Datum claim melding: l l l - l l l - l l l l l Op welke datum bent u ziek geworden? l l l - l l l - l l l l l Soort claim: Ο arbeidsongeschiktheid, ingangsdatum: l l l l l l l l l l l Ο onvrijwillige werkloosheid, ingangsdatum: l l l l l l l l l l l Toelichting claim (s.v.p. omschrijving van uw klachten) Gegevens voor uw claim wegens arbeidsongeschiktheid Wat doet u voor werk? Voor welke ziekte (één ziekte) dient u een claim in? Op welke datum heeft u voor het laatst gewerkt? l l l - l l l - l l l l l Werkte u minimaal 16 uur per week voordat u ziek werd? Ο Ja Ο Nee, namelijk: uur Bent u op dit moment nog ziek? Ο Ja Ο Nee Op welke datum heeft u voor het eerst een arts geraadpleegd? l l l l l l l l l l l Bent u doorverwezen naar een specialist, een fysiotherapeut of andere behandelaar? Ο Ja Ο Nee Als u een claim indient wegens psychische klachten, bent u onder behandeling van een psycholoog of psychiater? Ο Ja Ο Nee Ο Niet van toepassing Als u een claim indient wegens rugklachten, zijn er röntgenfoto s gemaakt waarop een bewijs van afwijking is te zien? Ο Ja Ο Nee Ο Niet van toepassing Welke behandeling is ingesteld voor de vastgestelde klachten? Ο medicijnen Ο operatie Ο anders, namelijk: Bent u nog steeds onder behandeling? Ο Ja Ο Nee
2 Waaruit bestaat de behandeling? Op welke datum bent u voor het laatst onder behandeling geweest? l l l - l l l - l l l l l Wanneer heeft u de volgende afspraak met uw behandeld arts? l l l - l l l - l l l l l Bent u weer volledig aan het werk? Ο Ja Ο Nee, wanneer verwacht u weer beter te worden? Maand en jaar: Bent u op arbeidstherapeutische basis aan het werk? Ο Ja, voor uur per week Ο Nee Bent u op loonwaarde aan het werk? Ο Ja, voor uur per week Ο Nee Verplichte documenten Bij een claim in verband met onvrijwillige werkloosheid dient u een kopie van de arbeidsovereenkomst, de ontslagbrief van de werkgever én de brief van de uitkeringsinstantie met toekenning van de volledige WW uitkering, toe te sturen. Bij een claim in verband met arbeidsongeschiktheid dient u: een kopie van de arbeidsovereenkomst toe te sturen (alleen voor TAF Maandlastbeschermer). per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, geneeskundige, medisch adviseur, psychiater en/of psycholoog de bijgaande medische machtiging in te vullen en mee te sturen. Verklaring Hierbij verklaar ik dat ik arbeidsongeschikt of werkloos ben en een beroep doe op een uitkering onder de voorwaarden van de polis. De gegevens zijn naar waarheid ingevuld. Ik begrijp dat wanneer ik bewust onjuiste informatie verstrek, dit tot gevolg heeft dat ik de reeds uitbetaalde uitkeringen zal moeten terugbetalen aan de verzekeraar. Bovendien verlies ik alle rechten uit de polis en begrijp ik dat de verzekering direct beëindigd zal worden. Informatie
3 Wat kunt u van ons verwachten? Belangrijk voor een snelle behandeling van uw claim is dat u het claimformulier volledig invult en ondertekent. Dit geldt ook voor de machtiging(en) die voor uw claim van toepassing is/zijn. Zodra wij het schadeformulier en de machtiging(en) hebben ontvangen zal uw claim aan onze medisch adviseur worden voorgelegd voor verdere afhandeling. Voor de beoordeling van uw ziekteclaim is onze medisch adviseur afhankelijk van de medische informatie die zal worden opgevraagd. De door u afgegeven machtiging(en) zal/zullen hiervoor worden gebruikt. Het kan 2 tot 8 weken duren voordat de gevraagde medische informatie is ontvangen. Daardoor kan de beoordeling van uw claim ook 2 tot 8 weken duren. Wij zullen ons best doen uw claim binnen zo kort mogelijke tijd te laten beoordelen. Waar moet u rekening mee houden als u recht heeft op een uitkering? De uitkering vindt altijd achteraf plaats. Dit betekent dat u een periode van minimaal 30 dagen ziek moet zijn geweest. Afhankelijk van de door u geclaimde klachten, zullen wij voor elke volgende periode van 30 dagen ziekte een vervolgformulier sturen. Na beoordeling van deze vervolgformulieren en eventuele nieuwe informatie van uw behandela(a)r(en), zal een uitspraak gedaan worden over de voortzetting van uw uitkering. Indien nodig zal bij een nieuwe behandelaar informatie opgevraagd worden, nadat opnieuw een machtiging hiervoor door u is ondertekend. Deze machtiging(en) kunt u downloaden op onze website: Als u ziek bent tijdens een periode van werkloosheid, dan kunnen wij vragen naar ziektewetspecificaties om te toetsen of u nog ziek bent. Medische machtiging 1 (invullen per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, Als de betrokkene de machtiging niet kan geven in verband met de toestand waarin hij/zij zich bevindt of _
4 Medische machtiging 2 (invullen per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist, Als de betrokkene de machtiging niet kan geven in verband met de toestand waarin hij/zij zich bevindt of _ Medische machtiging 3 (invullen per behandelend arts, fysiotherapeut, specialist,
5 Als de betrokkene de machtiging niet kan geven in verband met de toestand waarin hij/zij zich bevindt of _ Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven
Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.
Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer
Nadere informatieVoor de afhandeling van de overlijdensclaim vragen wij u de volgende documenten aan te tonen:
Credit Life AG, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte overlijden Kredietbeschermer Geachte heer, mevrouw, U
Nadere informatieSchadeaangifteformulier arbeidsongeschiktheid TAF Maandlastbeschermer
Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw bij ons. Wij vragen u onder meer de aard en oorzaak van uw klachten in te vullen, en aan te geven wie uw werkgever is. Dit formulier moet door uzelf worden ingevuld
Nadere informatieLet op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!
Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer
Nadere informatieMELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN
Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claim- en de uitkeringsprocedure vinden op onze website www.. 1. Om de claim in behandeling
Nadere informatieLees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.
Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer
Nadere informatieSchadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen
Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw werkloosheid bij ons. Wij vragen u onder meer naar de gegevens van uw laatste werkgever, de reden van uw ontslag en de toekenningsbrief van het UWV. In het begrotingsformulier
Nadere informatieVerzoek Voorziening beroepsonderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden
Verzoek Voorziening beroepsonderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden Dit formulier Heb je door arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden studievertraging opgelopen en kun
Nadere informatieMeldingsformulier van werkloosheid
Meldingsformulier van werkloosheid Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claimprocedure vinden op onze website www./uitkeringsprocedure.
Nadere informatieMeldingsformulier van werkloosheid
Meldingsformulier van werkloosheid Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claimprocedure vinden op onze website www./uitkeringsprocedure.
Nadere informatieSchadeaangifteformulier arbeidsongeschiktheid Zelfstandigen
Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw bij ons. Wij vragen u onder meer de aard en oorzaak van uw klachten in te vullen, en aan te geven welke gevolgen uw heeft voor uw onderneming. In het begrotingsformulier
Nadere informatieLet op: wij kunnen uw claim alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!
Credit Life International N.V, Postbus 375, 5900 AJ Venlo Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Woonlastenverzekering Geachte heer,
Nadere informatieSchadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers
Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer
Nadere informatieVrijwillige financiële bijsluiter T@F Maandlastbeschermer
Vrijwillige financiële bijsluiter T@F Maandlastbeschermer Over de financiële bijsluiter Voor producten als de T@F Maandlastbeschermer is een financiële bijsluiter niet verplicht. We geven u toch graag
Nadere informatieSchadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis
Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct
Nadere informatieMelding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen
Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres
Nadere informatieMelding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen
Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraag uitkering voor nabestaande
Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor
Nadere informatieSchadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) / Losse (aanvullende) Annuleringsverzekering Doorlopende Reisverzekering (annulering) losse (aanvullende) annuleringsverzekering in te vullen door
Nadere informatieSchadefonds. Aanvraag uitkering voor slachtoffer. Geweldsmisdrijven. Justitie. Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk
Schadefonds Geweldsmisdrijven Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk Aanvraag uitkering voor slachtoffer Telefoon 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl SGm frm as 2005-02 Justitie In te vullen door
Nadere informatieSchadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering)
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering (Annulering) IN TE VULLEN DOOR DE MAATSCHAPPIJ Polisnummer verzekerde rubrieken n A n B n C n E n F Schadenummer GEGEVENS VERZEKERINGNEMER en voorletter(s) n
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatieMeldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie
Meldingsformulier Aangeven op welke dekking u aanspraak maakt: Arbeidsongeschiktheid Ziekenhuisdaggeld Ernstige aandoeningen Blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval Belangrijke informatie: Voor
Nadere informatieMeldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie nodig.
Meldingsformulier Aangeven op welke dekking u aanspraak maakt: (dit staat op uw polisblad) Arbeidsongeschiktheid Ziekenhuisdaggeld Ernstige aandoeningen Blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval
Nadere informatieAanvraag uitkering voor slachtoffer
Aanvraag uitkering voor slachtoffer Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/dga s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding
Nadere informatieEén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000
Nadere informatieDeze declaratie betreft de periode van tot
DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te
Nadere informatieAanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever
Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis
Nadere informatieVerzoek Voorziening hoger onderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden
Verzoek Voorziening hoger onderwijs bij arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden Dit formulier Heb je door arbeidsongeschiktheid of bijzondere omstandigheden studievertraging opgelopen en kun
Nadere informatieDeze declaratie betreft de periode van tot. nee, omdat; wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst. anders nl.
DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: - de declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ Univé
Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé geldend vanaf 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ UNIVÉ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus
Nadere informatieSchade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering
Postbus 600, 1800 AP Alkmaar Telefoon : 072-5 180 180 www.proteq.nl Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Dit formulier bestaat uit 5 pagina s. Stuurt u s.v.p. alle pagina s op. Persoonlijke
Nadere informatie1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN)
BELANGRIJK Declareert u nota s van geneeskundige kosten dan deze eerst indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Voorkom vertraging. Om de afhandeling van uw schade soepel te laten verlopen, verzoeken wij
Nadere informatieZiekteverzuim. declaratie. Voor de werkgever (mei2017)a
Ziekteverzuim declaratie Voor de werkgever 770518(mei2017)a Ziekteverzuim declaratie Stuurt u dit declaratieformulier volledig ingevuld en ondertekend naar: SFS Verzekeringen Team Claims Inkomen Collectief
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatieSchadeformulier Doorlopende Reisverzekering
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. Verzekerde die schade heeft geleden Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:
Nadere informatieO wordt automatisch toegestuurd door de Arbo-dienst
DECLARATIEFORMULIER Let op! Voor een snelle en correcte afwikkeling dient u: De declaratie binnen één maand na afloop van het kalenderkwartaal/de kalendermaand volledig ingevuld en ondertekend in te sturen.
Nadere informatieSchadeformulier reis- en annuleringsverzekering
Schadeformulier reis- en annuleringsverzekering versie 2019-02 Voor een vlotte afhandeling van uw schade vragen wij u dit schadeformulier in te vullen en de gevraagde bewijsstukken aan te leveren. Heeft
Nadere informatieAanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea
Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht
Nadere informatieAangifte SOS-schade. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie
Aangifte SOS-schade Let op: graag binnen de hokjes schrijven. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken. Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te
Nadere informatieSchade-aangifte Reisverzekering
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.
Nadere informatieAangifte. Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname. Belangrijke informatie vooraf
Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.
Nadere informatieSchade-aangifte Evenementen
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee
Nadere informatieAangifte van schade werkmaterieel
Aangifte van schade werkmaterieel AEGON Werkmaterieel op Maat Al (telefonisch) gemeld _ Nee _ Ja, d.d. - - gesproken met schadenr. 1. Verzekeringnemer bedrijf _ volgens inschrijving Kamer van Koophandel
Nadere informatieAanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang
Aanvraag Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Lichamelijke, psychische of sociale problemen van ouders* kunnen er soms voor zorgen dat ouders de opvoeding en verzorging van hun kind niet meer aankunnen.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)
Geachte heer, mevrouw, Voor een aanvraag voor HPKB dient u aan bepaalde voorwaarden te voldoen: 1. Het aanvraagformulier dient u volledig in te vullen. Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren voorzien
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg
Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke
Nadere informatieAangifte SOS-schade. IZA Zorgverzekeraar. Algemeen. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie
IZA Zorgverzekeraar Aangifte SOS-schade Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Altijd (kopie) verzekeringsbewijs meesturen. Dit kan ook de
Nadere informatieOndernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer
Ondernemers-AOV Melding van arbeidsongeschiktheid Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is aovschade@dezeeuwse.nl, of De Zeeuwse,
Nadere informatieSchade-aangifte Annuleringsverzekering
Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele polis. Indien deze niet apart werd
Nadere informatieSchadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering
Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering BELANGRIJK In geval van overlijden dient u dit uiterlijk binnen 48 uur na het ongeval per telefoon, fax of e-mail te melden bij Raetsheren van Orden.
Nadere informatieOntheffing autogordel medische gronden
Aanvraagformulier: Ontheffing autogordel medische gronden Verzoek om ontheffing van de draagplicht autogordel op medische gronden. Indien u ontheffing vraagt in verband met medische redenen moet u, gelet
Nadere informatieSchadeaangifteformulier Reis en Annulering
Schadeaangifteformulier Reis en Annulering Gegevens Voorletters en man vrouw Adres Postcode Woon Telefoon Mobiele nummer Geboortedatum E-mail IBAN Is er recht op aftrek btw? ja nee Beroep/bedrijf annulering
Nadere informatieStichting Bedrijfstakpensioenfonds voor de Meubelindustrie en Meubileringsbedrijven. Syntrus Achmea doorkiesnummer : 088-008 4048
pagina 1-5 AANVRAAGFORMULIER VOOR VERVROEGD PENSIOEN ons kenmerk : 856-VP-(website) 1. Gegevens aanvrager a. Naam :.. b. Eerste voornaam :.. c. Adres *) :... d. Burgerservicenummer :.. e. Geboortedatum
Nadere informatieOns Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315) Woonplaats. E-mail adres. Geboortedatum
In te vullen door Meeùs Relatienummer 03070315 Schadenummer Maatschappij Schadeaangifteformulier Reis Subag./coll.nr. Behandelaar Gegevens Verzekeringnemer Naam Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315)
Nadere informatieVrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vanaf 1 juli 2017
Aanvraagformulier Vrijwillige voortzetting bij ontslag en tijdens Ziektewet vanaf 1 juli 2017 Waarom dit formulier? U bent (gedeeltelijk) ontslagen, heeft (gedeeltelijk) ontslag genomen of ontvangt een
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea
invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
Nadere informatieAangifte van schade Werkmaterieel
AEGON Schadeverzekering N.V. Afdeling Transportverzekering Postbus 6, 2501 AC Den Haag Tel. (070) 344 32 10, Fax (070) 322 27 77 Aangifte van schade Werkmaterieel Reeds (tel) gemeld ja nee, d.d. gesproken
Nadere informatieHet Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg
Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Speciaal voor de zelfstandigen in de zorg hebben wij een inkomens- vangnetverzekering ontwikkeld die uw inkomen bij ziekte garandeert. Het product is
Nadere informatieSchade-aangifte Reisverzekering
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.
Nadere informatieTAF Maandlastbeschermer
TAF Maandlastbeschermer Woning, baan en inkomen zijn helemaal naar uw wens. Maar u leest of ziet ook dagelijks dat dit snel kan veranderen. Een ongeluk, ziekte of verlies van uw baan: het kan ook ú overkomen.
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Univé. geldend vanaf 1 januari 2011
Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische Univé geldend vanaf 1 januari 2011 2 R E G L E M E N T P E R S O O N S G E B O N D E N B U D G E T E E R S T E L I J N S P S Y C H O L O G I
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon:...
Meldingsformulier ongeval 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2. Verzekerde Geboortedatum:...
Nadere informatieo Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v
Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit
Nadere informatieschadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier
IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier (*) in te vullen door de verzekeringsnemer van de polis. VERZEKERINGNEMER *
Nadere informatieOndernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer
Ondernemers-AOV Melding van arbeidsongeschiktheid Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is aovschade@goudse.com, of Postbus 9,
Nadere informatieWoonlastenverzekering Offertenummer:
Woonlastenverzekering Offertenummer: Intermediair Naam kantoor Adres Tp nr (niet verplicht) Service provider (niet verplicht) Verzekerde Achternaam Geboortedatum Beroep Werkgever Huidig adres Straatnaam
Nadere informatieteam Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet
1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,
Nadere informatieAangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname
Aangifte Arbeidsongeschiktheid Ernstige aandoeningen Ziekenhuisopname Dossiernummer (door Cardif in te vullen) Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig,
Nadere informatieWIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),
WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang
Nadere informatieINSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren
Nadere informatie1. Persoonsgegevens verzekerde
Melding van ziekte of ongeval (verzekeringstechnisch) Voordat u het formulier invult Lees voor het invullen van dit formulier de Toelichting Meldingsformulier. Deze vindt u op de laatste pagina. Dit formulier
Nadere informatieSchadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven
Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Om onnodige vertraging van de schadebehandeling te voorkomen en een vlotte afwikkeling mogelijk te maken, dienen alle punten zo volledig mogelijk
Nadere informatieBescherming bij verlof en werkloosheid of tijdens ziekte
Aanvraagformulier Bescherming bij verlof en werkloosheid of tijdens ziekte Bent u met onbetaald verlof of wordt u ontslagen? Dan bouwt u geen pensioen meer op. Bent u gedeeltelijk met onbetaald verlof
Nadere informatieVoeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting)
Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:....e-mailadres
Nadere informatieteam Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB
1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekeringen. van De Zeeuwse. Melding van arbeidsongeschiktheid zelfstandigen. Voor de ondernemer
Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen van De Zeeuwse Melding van arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail)
Nadere informatieSchadeformulier Kortlopende Reisverzekering
Schadeformulier Kortlopende Reisverzekering versie 2018-5 mmer dat je reis niet zo verliep als gepland. Beantwoord hieronder de vragen die relevant zijn. Vergeet niet je handtekening te zetten om te verklaren
Nadere informatieVrijwillige voortzetting binnen dienstverband
Aanvraag voor offerte Vrijwillige voortzetting binnen dienstverband Waarom dit formulier? U gaat (tijdelijk) minder werken, minder verdienen of u gaat met onbetaald verlof. Daardoor bouwt u (tijdelijk)
Nadere informatieA 1. Bedrijfsnaam : Rechtsvorm : Vestigingsadres : Postcode : Vestigingsplaats : Bank-of gironummer : bank giro Internetsite : Aard bedrijf :
Telefoon : 033-2475533 Telefax : 033-2572307 Vragenformulier Postbus : 211 3870 CE Hoevelaken Loonregres E-mail : info@radiaal.nl Internet : www.radiaal.nl A. Gegevens van de werkgever Rabo Bank : 10.09.06.273
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieAanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout
Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout Gegevens opdrachtgever bedrijfsnaam contactpersoon m/v* bedrijfs post telefoonnummer email rekeningnummer Gegevens werknemer
Nadere informatieSCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)
SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) Verzekeringsadviseur Relatienummer: Kenmerk relatie Branchecode / polisnummer: Nummer inschrijvingsbewijs:
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier
Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.
Nadere informatieBelangrijk Met dit formulier levert u gegevens aan voor de premievaststelling van de volgende (combinaties van) verzekeringen.
Verzuimverzekering en/of Ongevallenverzekering Collectief Formulier aanleveren gegevens voor premievaststelling 2015 Voor de werkgever Belangrijk Met dit formulier levert u gegevens aan voor de premievaststelling
Nadere informatieTAF Maandlastbeschermer
TAF Maandlastbeschermer Woning, baan en inkomen zijn helemaal naar uw wens. Maar u leest of ziet ook dagelijks dat dit snel kan veranderen. Een ongeluk, ziekte of verlies van uw baan: het kan ook ú overkomen.
Nadere informatieBranche- en polisnummers
Algemeen Schadeaangifte Assuradeur Tussenpersoonnr. Schadenr. Interpolis Stadhuisplein 117 Postbus 161 5460 AD, Veghel Telefoon: 0413-36 36 10 Fax: 0413-36 52 52 Soort verzekering 0 brand/uitgebreid 0
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ
Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Ingangsdatum: 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ SIZ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.
Nadere informatieVoor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen
VUT aanvragen Voor de sectoren Beroepsgoederenvervoer en Verhuur van Mobiele Kranen Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een VUT-uitkering aanvragen als u werkt in de sectoren Beroepsgoederenvervoer
Nadere informatieAanvraagformulier Zorgverzekering
Wilt u dit aanvraagformulier uitprinten, deze volledig ingevuld en ondertekend, samen met het opzegformulier zenden aan: Stichting S en G Zorgverzekerden Postbus 95 1715 ZH Spanbroek Aanvraagformulier
Nadere informatieInformatie over schadeprocedure arbeidsongeschiktheid Werknemers/Zelfstandigen
Informatie over schadeprocedure arbeidsongeschiktheid U heeft bij ons een aanvraag tot uitkering ingediend op uw arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dat noemen wij een schadeaangifte of claim. Uw schadeaangifte
Nadere informatieSchadeformulier Doorlopende Reisverzekering
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. VERZEKERDE DIE SCHADE HEEFT GELEDEN Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:
Nadere informatieSchadeaangifteformulier AOV
Allianz Inkomensverzekeringen Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier Schadeaangifteformulier AOV Assurantieadviseur Polisnummer Allianz Cliëntnummer TP Schadenummer TP 1 Verzekerde Voornamen Man
Nadere informatieAanvraag WAZO-uitkering. Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg
0-20 Aanvraag WAZO-uitkering Bij zwangerschap en bevalling, adoptie en pleegzorg Invullen door UWV Bedrijfsgegevens Formuliercode 100088 Volgnummer Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering
Nadere informatie1 Algemeen Datum van vertrek. Datum van terugkeer Wat was het reisdoel/ de vakantiebestemming?...
Schadeaangifteformulier Reis- en Annulering Schadenummer assurantieadviseur: Schadenummer maatschappij: Branche- en polisnummer(s):...... Verzekeringnemer :...... Adres :...... Postcode en woonplaats :.
Nadere informatie