Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.
|
|
- Ivo van Doorn
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AANMELDINGSFORMULIER 2015 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats: Land: Telefoonnummer privé: Mobiel telefoonnummer: adres: Geboortedatum: Geslacht: man vrouw Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. Naam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats: adres: Relatie tot deelnemer: De volgende post mag verzonden worden naar het postadres: Reisnummer: Bestemming: Reisnummer: Bestemming: Boekingsbevestiging en factuur Reisinformatie Ik wil graag deelnemen aan de reis naar: Mijn tweede keuze is: Actieprijs: Reisleiders brief en deelnemerslijst (aankruisen wat van toepassing is) Ik boek voor 01/02/2015 en betaal de reissom in 1x (lees de voorwaarden in de gids of op de website) PGB Ik betaald een deel van de reissom uit mijn PGB: (u ontvangt een gespecificeerde factuur, lees NB 1&2 bij ondertekening) Gebruik fotomateriaal en adresgegevens: Ik heb er wel geen bezwaar tegen dat mijn huisadres/ postcode voluit op de deelnemerslijst komt.* Ik heb er wel geen bezwaar tegen dat foto s gemaakt tijdens mijn vakantie voor de gids of website worden gebruikt. * * Aankruisen wat van toepassing is. Indien NIET ingevuld, gaan we ervan uit dat jouw gegevens WEL gebruikt mogen worden.
2 Wil jij je met iemand anders voor deze reis aanmelden? Naam+voornaam/letters: Naam+voornaam/letters: Per boeking brengen wij 22,50 reserveringskosten in rekening. Wanneer je met meerdere personen tegelijk boekt, delen jullie de reserveringskosten. Iedereen moet wel een aanmeldingsformulier invullen. Bij gezamenlijke opgave volgt één totaal factuur. Naam: Adres: Postcode + Plaats: Telefoonnummer: Relatie tot deelnemer: Naam: Telefoonnummer: Verzekeraar: Polis/inschrijfnummer: Contactpersoon voor vragen over de aanmelding en tijdens de reis: Gegevens huisarts: Annuleringsverzekering (Dubbel zeker): Reiskostenverzekering (Combinatie B): Naam verzekeraar: Polisnummer: : Nummer identiteitsbewijs: Gegevens ziektekostenverzekering: Ik wil graag de volgende verzekeringen afsluiten: Ik heb al een reisverzekering afgesloten bij: Identiteitsbewijs: Wanneer je een vliegreis bij ons boekt ben je VERPLICHT een kopie van jouw paspoort of id-kaart mee te sturen Wil je indien mogelijk bed- of badlinnen via ons huren? Bedlinnen: Badlinnen: Het huren van bed- en badlinnen is niet bij iedere reis mogelijk. Als er bed- of badlinnen bijgeboekt kan worden vindt u de extra kosten hiervan apart vermeld op uw factuur. De extra kosten variëren per reis en liggen tussen de 5,- en 12,- per set. Bij badlinnen worden er voldoende handdoeken gehuurd voor de hele week. Waar ken je ADIOS Reizen van? ADIOS REIZEN Ik ben al eerder mee geweest Via een advertentie: Via een stand op een beurs/festival: Via het internet: Via familie/vrienden/bekenden: Anders: Namelijk
3 PERSOONLIJKE GEGEVENS Wat is de naam/ omschrijving van jouw verstandelijke beperking? Bijv.: licht verstandelijke beperking; syndroom van ; PDD-nos; Indien en geen naam bekend is graag een omschrijving geven van kenmerken. Is er sprake van: Een motorische beperking in de armen: Een motorische beperking in de benen: Een zintuiglijke beperking: (blind, slechtziend, slechthorend, doof etc.) Zo ja, dan graag kort toelichten: Welke omgang/ begeleiding heb jij i.v.m. deze beperking nodig van een reisbegeleider? Zelfstandig: Bij ouders: Bij familie: Zelfstandig met enkele uren begeleiding per dag/ week: Woonvoorziening met enkele uren begeleiding per dag: Woonvoorziening 24-uurs zorg: Activiteitencentrum: Sociale werkplaats: Gewone werkplek met begeleiding: Wat voor werk doe je precies? Ik woon: Ik werk bij: Ik ga naar school: Wat voor onderwijs volg je? In welk jaar zit je? Wat doe je zoal in je vrije tijd? Wat zijn je hobby s? Wat zou je leuk vinden om te doen tijdens je vakantie? Rook je?
4 ZELFZORG EN BEGELEIDINGSVRAGEN Heb je hulp nodig bij: Aan- en uitkleden: Wassen en douchen: Tandenpoetsen: Naar de WC gaan: Is er sprake van incontinentie? Alleen s nachts Alleen overdag Beide Omschrijf welke hulp je nodig hebt: (Wanneer je meer ruimte nodig hebt, kun je apart een A4 toevoegen) Eten en drinken: Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken? Zijn er bijzonderheden rondom het eten waarmee rekening gehouden moet worden? Zo ja, welke? Kun je ook aangeven op welke manier de begeleiding hier het beste bij kan helpen? Ken je zelf je grenzen m.b.t. alcoholgebruik? (Denk aan dieet, sturing in de hoeveelheid, iets wat je niet lust) Zijn er andere zaken rondom zelfzorg waar een reisbegeleider van op de hoogte moet zijn? Geld en tijd: Kun je zelfstandig met geld omgaan? Welke hulp heb je nodig bij het besteden van zakgeld? Kun je klokkijken? Kun je lezen? Kun je schrijven? Welke hulp heb je tijdens de vakantie nodig bij het lezen, schrijven of klokkijken? Hulp en hulpmiddelen: Gebruik je een rolstoel of een ander hulpmiddel? Heb je hulp nodig bij het trappenlopen?, namelijk: Reizen: Heb je hulp nodig bij het instappen in een minibus? Ben je verkeersveilig in een vreemde omgeving? Kun je fietsen? Indien je een fietsvakantie boekt graag gewenste huurfiets aangeven: Alleen op een tandem Alleen op een 3-wieler Herenfiets Damesfiets Herenfiets Damesfiets Handrem + versn. Handrem + versn. Terugtraprem Terugtraprem
5 Lopen/ wandelen / zwemmen: Kun je zelfstandig meer dan 1 uur lopen? Zo nee, hoe lang kun je in normaal tempo lopen? Heb je een hulpmiddel of ondersteuning nodig tijdens het lopen? Zo ja, welk hulpmiddel? Kun je een wandeling maken op heuvelachtig/ bergachtig terrein?, ik heb een zwemdiploma Kun je zwemmen?, maar ik heb geen zwemdiploma, maar ik vind het wel leuk in het water, en ik wil ook niet zwemmen MEDISCHE GEGEVENS Ben je onder behandeling van een specialist? Zo ja, waarvoor? Gebruik je medicijnen? Zo ja, waarvoor? Heb je hulp nodig bij het innemen van medicijnen? Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig? Moet je tijdens de vakantie geïnjecteerd worden? Zo ja, waarvoor? Heb je hier hulp bij nodig? Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig? Heb je epilepsie? Wat voor (epilepsie)aanvallen heb je? en hoe vaak? Hoe moet een begeleider handelen wanneer er sprake is van een epilepsieaanval? Heb je last van allergieën? Zo ja, welke? Heb je last van wagen-/ luchtziekte?
6 Hoe zou jij jezelf in het kort omschrijven? GEDRAG (bijv. groepsmens, gevoelig, afwachtend, enthousiast, stil, druk, avontuurlijk etc.) Hoe is je sociale omgang met anderen in een groep? Ik kan goed met allerlei mensen omgaan, ik maak snel vrienden. Af en toe heb ik tijd voor mezelf nodig, omdat het te druk wordt. Ik kan niet met mensen omgaan wanneer ze bijvoorbeeld hard praten of agressief zijn. Ik kan goed met mensen omgaan, maar ik heb begeleiding nodig in het leggen van contact. Ik vind het moeilijk om met een groep mensen om te gaan. Zijn er afspraken rondom relaties en seksualiteit waarvan de reisbegeleider op de hoogte moet zijn? Is er sprake van storend gedrag voor je omgeving? Zo ja, welke gedragingen verdienen meer aandacht? (denk aan autisme, agressiviteit, claimend gedrag, seksueel grensoverschrijdend gedrag, etc.) Hoe kan de reisbegeleiding hier het beste mee omgaan? Kunnen er zich omstandigheden voordoen waarbij extra aandacht van de begeleiding nodig hebt? Zo ja, welke omstandigheden en hoe kan de begeleiding hier het beste mee omgaan? Heb je vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden? (bijv. rituelen) Zo ja, welke gewoonten zijn dat en hoe kan de begeleiding hier het beste mee omgaan? Heb je bepaalde angsten? Zo ja, hoe kan de begeleiding hier het beste mee omgaan?
7 Heb je wel eens last van heimwee? Zo ja, hoe kan de begeleiding hier het beste mee om gaan? Zijn er andere omstandigheden/afspraken, dan hierboven genoemd, waar de begeleiding van op de hoogte moet zijn? Ga je naar de kerk? GELOOF Zo ja, naar welke kerk en hoe vaak? Lees je zelf wel eens uit de Bijbel? Of leest iemand je wel eens voor uit de Bijbel? Zo ja, welke Bijbel lees je dan graag/wordt dan uit voorgelezen? (kinderbijbel, jongerenbijbel, oude vertaling, nieuwe vertaling, etc.) Vind je het leuk om tijdens je vakantie Bijbelverhalen te horen, te zingen en naar de kerk te gaan? Eventuele toelichting: Wil je dat er met/voor je wordt gebeden voor je gaat slapen? Eventuele toelichting: Ondertekening Datum van ondertekening: Handtekening deelnemer: Handtekening ouder/begeleider: NB: 1. Mocht er belangrijke informatie zijn die u niet op dit formulier kunt/wilt vermelden, dan kunt u een aparte brief bijvoegen. 2. Indien u een deel van de reissom betaald uit het PGB dient u met ons een zorgovereenkomst af te sluiten. Deze zorgovereenkomst ontvangt u automatisch wanneer u op pagina 1 heeft aangegeven een deel van de reissom uit het PGB te betalen. 3. Zorgkantoren en gemeenten vragen, naast een overeenkomst, soms ook om een zorgbeschrijving op te sturen. Een standaard formulier voor een zorgbeschrijving ontvangt u samen met de overeenkomst indien u op pagina 1 hebt aangegeven een deel van de reissom uit het PGB te betalen. U KUNT DIT FORMULIER OPSTUREN NAAR: ADIOS REIZEN POSTBUS 9346, 3506 GH UTRECHT
Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.
AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Achternaam: Roepnaam: Straatnaam/ huisnummer: Postcode en Woonplaats: Land:
Nadere informatieGegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting:
AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land:
Nadere informatieREISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering?
REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk
Nadere informatieSGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel
SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2017 PASFOTO (als u al een foto heeft ingeleverd is een foto niet nodig.)
Nadere informatiePASFOTO (zo nodig graag een update)
SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl PASFOTO (zo nodig graag een update) INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2019 O Aankruisen wat van toepassing
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2018
SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2018 PASFOTO (als u al een foto heeft ingeleverd is een foto niet nodig.)
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER 2019
INSCHRIJFFORMULIER 2019 Ik schrijf mij in op een reis van Stichting Poldermaat begeleide vakanties met Schik Persoonsgegevens: Roepnaam... Achternaam... Al je voornamen (zoals vermeld op paspoort/id kaart)......
Nadere informatieROB akanties - Reizen Onder Begeleiding
RB akanties - Reizen nder Begeleiding Reserveringsformulier vakanties in Nederland per persoon één formulier invullen Vakantiebestemming : aankomstdatum:. -. - 201... Voor- en achternaam :..... m / v Wat
Nadere informatieInschrijfformulier voor gasten (2016)
Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen
Nadere informatieInschrijfformulier Vakantieganger
Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459
Nadere informatieNaam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger
Nadere informatieAlgemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam
Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen
Nadere informatieIk wil me inschrijven voor: Van t/m
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website:www.mensenvoormensen.nl NL 56 RABO 0314090479 INSCHRIJFFORMULIER VAKANTIEGANGER
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER 2017
Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen wij bij inschrijving mogelijk beoordelen of de reis die je hebt uitgekozen ook daadwerkelijk
Nadere informatieInschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,
Inschrijfformulier 2017. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode en
Nadere informatieIk wil me inschrijven voor: Van t/m
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-Mail: MvMvakanties@gmail.com Website: www.mensenvoormensen.nl NL 56 RABO 0314090479 INSCHRIJFFORMULIER VAKANTIEGANGER
Nadere informatieAanmeldingsformulier vakantieganger
In te vullen door Vakantievreugd: Ontvangen d.d.: Plak hier een recente foto... Aanmeldingsformulier vakantieganger (Persoonsgegevens invullen zoals deze staan vermeld in je paspoort of op je ID kaart)
Nadere informatieRoepnaam : recente foto. Wilt u dit formulier volledig aan alle zijden invullen en waar nodig 0 zwart maken.
Inschrijfformulier 2019. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST sturen aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode
Nadere informatieInschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,
Inschrijfformulier 2018. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam : Achternaam : recente foto Correspondentieadres
Nadere informatieZeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Griekenland
in en INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan
Nadere informatieAlgemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt
Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:
Nadere informatieInschrijfformulier 2019
Inschrijfformulier 2019 Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam Achternaam recente foto Correspondentieadres:
Nadere informatieCommissie vakantieweken voor mensen met een beperking
Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking J.M. Mudde-van den Berg Papaverstraat 9 2821 VT Stolwijk (0182) 34 30 29 cvb.gasten.iw@vakantiewekenvbgg.nl Stolwijk, november 2015 Geachte deelnemer,
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieInschrijfformulier 2017
Inschrijfformulier 2017 Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam Achternaam : : Correspondentieadres Straat : recente
Nadere informatie1. Algemene informatie en medische gegevens. Persoonsgegevens. Achternaam: Voorvoegsel: Voornaam: Voorletters: Geslacht: o man o vrouw
Intakeformulier: Door Cello te gebruiken t.b.v. de ontwikkeling van het ondersteuningsplan. In te vullen door toekomstige bewoner, eventueel met behulp van ouders/verwanten. Dit formulier zal vertrouwelijk
Nadere informatieVoorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Nadere informatieInschrijfformulier 2019
Inschrijfformulier 2019 Naam: Duidelijke foto van jezelf Vakantie (geef je voorkeur aan met een 1 of 2) Tsjechië Praag Frankrijk Disneyland Parijs België Blankenberge, Brugge en Gent Macedonië Ohrid Duitsland
Nadere informatieVul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:
Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
Energieweg 93 6541 CZ Nijmegen Telefoon: 024-3772164 Postadres: Postbus 40020, 6504 AA Nijmegen. AANMELDINGSFORMULIER AFDELING DE MONNIKSKAP Gymnasium, Atheneum, Havo voor jongeren met een handicap of
Nadere informatieAanmeldformulier gasten Johanniter weekend 2019
Aanmeldformulier gasten Johanniter weekend 2019 30 augustus t/m 2 september, De Rijper Eilanden, De Rijp Persoonlijke gegevens Voorletters Roepnaam Achternaam M V Straat Huisnummer Toevoeging Postcode
Nadere informatieDuidelijk en in blokletters invullen a.u.b.
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459 te Beverwijk Inschrijfformulier
Nadere informatieNaam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer
AANMELDFORMULIER LTC Boost Naam : man vrouw Voorletters en roepnaam : Straat en huisnummer : Geboortedatum : BSN nummer Telefoon privé/mobiel : Telefoon werk : E-mail : Werkgever / bedrijf : Ik ben verzekerd
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek. Datum invullen. Ingevuld door. Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam.
Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek Datum invullen Ingevuld door Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer Mobiele nummer E-mail adres Gegevens kind
Nadere informatieCommissie vakantieweken voor mensen met een beperking
Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Contactpersoon E.J. de Jonge-Kleppe Hoflaan 37 2926 RC Krimpen a/d IJssel (0180) 51 66 72 cvb.gasten.gb@vakantiewekenvbgg.nl Krimpen aan den IJssel,
Nadere informatieStudievereniging Pedagogische Wetenschappen en Onderwijskunde
CONTRACT STUDIEREIS 2009 - Boedapest Algemene informatie Achternaam:... Voornamen (zoals vermeld op je identiteitsbewijs):... Roepnaam:... Adres:... Postcode:...Woonplaats:... Telefoonnummer 1:... Telefoonnummer
Nadere informatieAanmeldingsformulier 2015
2015 Aanmeldingsformulier 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl Geachte gast, AANMELDINGSFORMULIER 2015 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg M V
Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg Datum invullen Ingevuld door Gegevens ouder/verzorger/voogd* bij wie het kind verzekerd is Achternaam Voorletters Telefoonnummer
Nadere informatieAanmeldboekje. Ja, ik wil ondersteuning van Frion
Aanmeldboekje Ja, ik wil ondersteuning van Frion Ondersteuning van Frion Daarom krijg jij dit aanmeldboekje. Vul dit boekje helemaal in. Je kunt hulp vragen bij het invullen. Wil jij hulp van Frion bij
Nadere informatie1. Persoonlijke gegevens van de patiënt
AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.
Nadere informatieAanmeldformulier (Voor Gasten)
Initiatiefgroep Een activiteit of vakantie voor mensen met een visuele beperking Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 2016, 5 t/m 8 mei 2016 In
Nadere informatieAanmeldingsformulier cliënt
Aanmeldingsformulier cliënt Toelichting: Indien je voor het beantwoorden van de onderstaande vragen meer ruimte nodig hebt om te schrijven, gebruik dan gerust extra papier en stuur dat mee. We vinden het
Nadere informatieCliëntondersteuner (naam, organisatie):
Naam: Geboortedatum: Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Datum gesprek: DOMEIN Thema s voor gesprek met cliënt. Ondersteuningsvraag van cliënt bij dit thema. A. Familie en vrienden. Huiselijke relaties
Nadere informatieZeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen
INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder
Nadere informatieAanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015
Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015 Basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen
Nadere informatieAanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling
Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Sofinr./BSN Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Godsdienst 1e nationaliteit 2e nationaliteit
Nadere informatieVragenlijst Budgetcoaching
Vragenlijst Budgetcoaching Welkom bij Stedam Bewind. Wij willen u vragen onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Deze lijst wordt gebruikt bij de intake voor de budgetcoaching. Kunt u de
Nadere informatieAanmeldingsformulier Ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie
Aanmeldingsformulier Ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum invullen Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer E-mailadres
Nadere informatieInschrijfformulier reizen 2018
Inschrijfformulier reizen 2018 Naam: Ik ga mee naar: O Griekenland Kos O Portugal Algarve O Spanje Ibiza O Nederland Gelderland O Belgische kust O Macedonië Ohrid O Tsjechië Praag O Griekenland Zakynthos
Nadere informatieAanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip
Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatie1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad
INSCHRIJVINGSFICHE Breng deze fiche al ingevuld mee naar het speelplein als je de eerste keer komt inschrijven, dit bespaart je heel wat werk en aanschuiftijd! 1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad
Nadere informatieHierbij ontvangt u de aanmelding set van FOCUS. Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk invullen?
Hierbij ontvangt u de aanmelding set van FOCUS. Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk invullen? Het is belangrijk dat u het formulier toestemmingsverklaring en de verklaring van aanmelding ondertekent.
Nadere informatieAvontuurlijke zeilvakanties in Nederland en Griekenland, zeilcursussen en andere activiteiten
INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan te melden
Nadere informatieIntakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door
Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door Uw kind komt in aanmerking voor onderzoek naar lees- en spellingsproblemen. Wij willen u vragen om ten behoeve van dit onderzoek onderstaande vragenlijst
Nadere informatieAanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016
Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters
Nadere informatieZeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen
INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder
Nadere informatieInschrijfformulier reizen 2018
Inschrijfformulier reizen 2018 Naam: Ik ga mee naar: Griekenland Kos Nederland - Texel Portugal Algarve Duitsland Moezel en Rijn Spanje Ibiza Nederland - Valkenburg Nederland Gelderland Luxemburg - Clervaux
Nadere informatiePersoonlijke informatie Volledige naam Roepnaam Huisadres
Persoonlijke informatie Volledige naam Roepnaam Huisadres Telefoon thuis Mobiele telefoon E-mailadres thuis Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Sofi-nummer Paspoort of identiteitsbewijs nummer (kopie bijvoegen
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG
AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG Locatie: 0 Gasselte Gegevens kind Naam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: 0 jongen 0 meisje Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit: Geboorteland:
Nadere informatie1. Persoonlijke gegevens van de patiënt
AANMELDFORMULIER VGGNet Specialistische ggz. VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke
Nadere informatieBestemd voor ouders / verzorgers
Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig
Nadere informatie* Achternaam : * Voorn(a)am(en) : * Roepnaam : Jongen/Meisje. * Geboortedatum : / / Geboorteplaats: * Nationaliteit : Geboorteland:
Aanmelding: De Fonkel Jachtlaan 14 6713 KM Ede Inschrijfformulier Persoonsgegevens leerling: * Achternaam : * Voorn(a)am(en) : * Roepnaam : Jongen/Meisje * Geboortedatum : / / Geboorteplaats: * Nationaliteit
Nadere informatieAanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016
Aanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016 hier niet schrijven Deel 1, in te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) (a.u.b. blokletters) Leerlinggegevens Roepnaam Geslacht man vrouw Achternaam Geboortedatum
Nadere informatieWijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
ag vink aan dinsdag vink aan woensdag vink aan donderdag vink aan vrijdag vink aan zaterdag vink aan zondag Servicecentrum PGB Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier kunt u wijzigingen in
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieU bent patiënt: Als patiënt heeft u het recht om uw eigen medisch dossier in te zien en een kopie hiervan op te vragen.
Procedure opvragen medisch dossier Uw medisch dossier opvragen bij Annatommie mc In dit formulier vindt u informatie over het opvragen van uw medisch dossier bij Annatommie mc. U leest wat een medisch
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen)
AANMELDINGSFORMULIER 2016 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en
Nadere informatieTelefoon: 050 230606 info@samenwerkingsschoolmeeroevers.nl www.samenwerkingsschoolmeeroevers.nl
Gegevens Telefoon: 050 230606 info@samenwerkingsschoolmeeroevers.nl www.samenwerkingsschoolmeeroevers.nl Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en) van de leerling Roepnaam Geslacht Geboortedatum
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van
Nadere informatieInschrijfformulier. Beste ouder(s) / verzorger(s).
Inschrijfformulier Beste ouder(s) / verzorger(s). Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. We vragen alleen de gegevens die we wettelijk gezien
Nadere informatieWie ben jij? HOOFDSTUK 1 WOORDEN. Kies het goede woord. 1 Ik... Paula. a heet b naam. 2... kom je vandaan? a Hoe b Waar
5 5 HOOFDSTUK 1 Wie ben jij? WOORDEN 1 1 Ik... Paula. a heet b naam 2... kom je vandaan? a Hoe b Waar 3 Ik ga... mijn vriend naar het restaurant. a uit b met 2 1 Mijn... is Derek. a huisnummer b naam 2
Nadere informatieleerlingenvervoer aanvragen : Nee
leerlingenvervoer aanvragen Met dit formulier kunt u voor uw kind (bekostiging van) leerlingenvervoer aanvragen. Elk volgend schooljaar dient u opnieuw een aanvraag in te dienen. Gegevens aanvrager Voorletters
Nadere informatieToelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal
Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een vakantie of kinderthemaweek reserveren. De plaats wordt tot
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers
Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers NB: Graag digitaal invullen of met BLOKLETTERS NB: vergeet kopie ID-bewijs van kind niet! Datum
Nadere informatieAanmeldingsformulier deelnemer
Aanmeldingsformulier deelnemer Naam deelnemer Adres Postcode en plaats Telefoonnummer E-mail adres Geboortedatum : vrouw/man* Ik wil mij aanmelden voor de volgende club(s): SPGK Startdatum club Ik ben
Nadere informatie* Voornaam : * Roepnaam : Jongen/Meisje. * Geboortedatum : / / Geboorteplaats: * Nationaliteit : Geboorteland: * Straat + huisnummer :
Aanmelding Vestercollege, Hendrikstafweg, Ede Inschrijfformulier Persoonsgegevens leerling: * Achternaam : * Voornaam : * Roepnaam : Jongen/Meisje * Geboortedatum : / / Geboorteplaats: * Nationaliteit
Nadere informatieBasisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl
Basisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl Aanmeldingsformulier (tevens wilsverklaring ouders/verzorgers) GEGEVENS VAN
Nadere informatieVoorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling
Nadere informatieInschrijfformulier vraagouders
Inschrijfformulier vraagouders Persoonlijke gegevens Aanhef De heer Mevrouw De heer en mevrouw Gegevens ouder/verzorgen 1 Geboortedatum BSN Nationaliteit Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer:
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG
AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG Locatie: 0 EEXT 0 GIETERVEEN Gegevens kind Naam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: 0 jongen 0 meisje Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit: Geboorteland:
Nadere informatieInschrijfformulier reizen 2019
Inschrijfformulier reizen 2019 Naam: Plak hier een duidelijke foto van jezelf Vakantie (geef je voorkeur aan met een 1 en 2) Tsjechië Praag Frankrijk Disneyland Parijs België Blankenberge, Brugge en Gent
Nadere informatieBudgetplan volwassenen
Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder
Nadere informatieAanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Buren. schooljaar
Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Buren schooljaar 2019-2020 Postadres : Postbus 23, 4020 BA Maurik Bezoekadres : De Wetering 1, Maurik Telefoonnummer: 14 0344, mw. A.M.M. van Wolferen E-mail
Nadere informatieLeerlinggegevens Achternaam: Voornamen: Roepnaam:
Aanmeldingsformulier Datum eerste schooldag: Aangemeld voor groep: (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) Onderwijs sinds: Datum van
Nadere informatieInlichtingenfiche voor vormingen met overnachting
Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting Deze gegevens zullen alle bescherming genieten zoals voorzien in de wet van 8.12.1992 op de bescherming van de privacy Datum opmaak inlichtingenfiche:
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAanmeldingsformulier leerling
Wereldkidz Achtbaan Appelvink 1 3906 AD Veenendaal 0318-516324 info@achtbaanveenendaal.nl Aanmeldingsformulier leerling Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieleerlingenvervoer aanvragen : Nee
leerlingenvervoer aanvragen Met dit formulier kunt u voor uw kind (bekostiging van) leerlingenvervoer aanvragen. Elk volgend schooljaar dient u opnieuw een aanvraag in te dienen. Gegevens aanvrager Voorletters
Nadere informatieSTICHTING HERVORMDE SCHOLEN TE VOORTHUIZEN INSCHRIJFFORMULIER
STICHTING HERVORMDE SCHOLEN TE VOORTHUIZEN INSCHRIJFFORMULIER Van den Berglaan 12 3781 GG Voorthuizen Tel. 0342-473052 Email: directie@kwsvoorthuizen.nl De KWS.. een waardevolle basis! Frans Halsstraat
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers
Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Datum invullen Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer E-mailadres
Nadere informatieNaam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:
Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER. Aanmeldingsformulier De Pontonnier 1 PERSONALIA LEERLING
0 AANMELDINGSFORMULIER PERSONALIA LEERLING Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Naam van peuterspeelzaal/ kinderdagverblijf
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje
Pagina 1 van 5 Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje BSN (sofi nr.) Straat Plaats Vaste telefoon Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Thuistaal
Nadere informatieIntake formulier. Algemene persoonsgegevens. Datum aanmelding. Intakeformulier ingevuld door. Achternaam. Voornamen. Roepnaam. Straat en huisnummer
3. Pedagogisch beleid 1.2.7.7. Intake formulier Pagina 1 van 13 Intake formulier Datum aanmelding Intakeformulier ingevuld door Algemene persoonsgegevens Achternaam Voornamen Roepnaam Straat en huisnummer
Nadere informatieAanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017
Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 (s.v.p. digitaal óf in blokletters invullen) Gegevens leerling Roepnaam: Achternaam: Officiële voornamen (voluit): Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Postcode:
Nadere informatie