U bent patiënt: Als patiënt heeft u het recht om uw eigen medisch dossier in te zien en een kopie hiervan op te vragen.

Transcriptie

1 Procedure opvragen medisch dossier Uw medisch dossier opvragen bij Annatommie mc In dit formulier vindt u informatie over het opvragen van uw medisch dossier bij Annatommie mc. U leest wat een medisch dossier is, hoe u uw dossier kunt inzien en hoe u een kopie van dit dossier kunt opvragen. Een medisch dossier Annatommie mc bewaart uw (persoonlijke) gegevens in een medisch dossier. Dit is nodig voor een goede (medische) behandeling. Uw (persoonlijke) gegevens zijn bijvoorbeeld: uw adresgegevens, uw gezondheidstoestand, de resultaten van onderzoeken, de diagnose en de behandelplannen. Ook brieven van uw huisarts en eventueel andere specialisten worden in dit dossier bewaard. Hoewel het uw medische gegevens zijn die in dit dossier bewaard worden, blijft het dossier eigendom van Annatommie mc. Uiteraard worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld. Zo mogen alleen bepaalde medewerkers uw gegevens opvragen en inzien. Het recht om uw dossier in te zien en een kopie hier van op te vragen U bent patiënt: Als patiënt heeft u het recht om uw eigen medisch dossier in te zien en een kopie hiervan op te vragen. U bent iemand anders dan de patiënt: De patiënt zelf heeft het recht om zijn/haar dossier in te zien. Anderen dan de patiënt hebben in principe geen recht om het dossier in te zien of een kopie op te vragen van dit dossier. Er zijn enkele uitzonderingen: Ouders en wettelijk vertegenwoordigers van kinderen tot 12 jaar hebben recht om het dossier in te zien of om een kopie van het medisch dossier van hun kind op te vragen. Ouders en wettelijk vertegenwoordigers met kinderen in de leeftijd van 12 tot 16 jaar hebben het recht om het dossier van hun kind in te zien. Het kind én de ouders of wettelijk vertegenwoordiger moeten hiervoor allebei schriftelijk toestemming geven. Een kind tussen 12 en 16 jaar mag bezwaar maken als de ouders het dossier van hem/ haar willen inzien. Wanneer de behandelaar vindt dat het kind daar zelf over kan beslissen dan zal hij met het bezwaar instemmen. Een niet-gezaghebbende ouder van een kind tussen jaar heeft geen recht om het dossier in te zien of een kopie van het dossier op te vragen. Een patiënt die zelf niet in staat is om te beslissen (wilsonbekwaam) heeft een wettelijk vertegenwoordiger. Deze vertegenwoordiger heeft het recht om het dossier in te zien en een kopie hiervan op te vragen. Familieleden van de patiënt of anderen mogen het dossier alleen inzien of een kopie opvragen als de patiënt hen daarvoor schriftelijk heeft gemachtigd.

2 Na het overlijden van de patiënt kunnen nabestaanden het dossier alleen inzien of een kopie van het dossier opvragen als dat voor hen zeer belangrijk is, bijvoorbeeld om te onderzoeken of een erfelijke ziekte in de familie voorkomt. De behandelend orthopedisch chirurg beslist vervolgens of dat van groot belang is voor de familie. Voorbeeld 1 Uw zoontje van 8 jaar is tijdens een tennistoernooi op uw vakantieadres door Annatommie mc behandeld aan een sportblessure. U bent als ouder van plan om de behandeling in uw eigen woonplaats voort te laten zetten. U heeft daarvoor een aantal kopieën nodig uit het dossier van uw zoon. Als ouder kunt u het dossier inzien en/of een kopie hiervan opvragen. Voorbeeld 2 Marieke van 15 jaar is bij Annatommie mc behandeld. Als ouder wilt u een kopie opvragen van haar dossier omdat u gaat verhuizen naar het buitenland. Om haar dossier in te zien heeft u toestemming nodig van Marieke. Uw medisch dossier inzien Als u uw medisch dossier wilt inzien, dan kunt u dit vragen aan uw behandelend orthopedisch chirurg. Om uw dossier in te zien, is het verstandig om een aparte afspraak te maken met de orthopedisch chirurg. De orthopedisch chirurg kan dan tijdens deze afspraak direct vragen beantwoorden over uw dossier. Een kopie opvragen van uw medisch dossier U bent patiënt: Als u een kopie van (een deel van) uw eigen medisch dossier wilt opvragen dan kunt u het opvraagformulier verzoek kopie medisch dossier invullen, ondertekenen en samen met een kopie van uw geldig legitimatiebewijs (identiteitskaart, paspoort of rijbewijs) aan Annatommie mc terug sturen. Het opvraagformulier kopie medisch dossier is bijgevoegd in dit formulier. U kunt het formulier ook op de website van Annatommie mc vinden of ophalen aan de balie bij een van de Annatommie mc vestigingen. U bent iemand anders dan de patiënt: Als het opvraagformulier voor een ander dan de patiënt wordt ingevuld, moeten zowel de patiënt als ook de aanvrager dit formulier ondertekenen en samen met een kopie van een geldig legitimatiebewijs (identiteitskaart, paspoort of rijbewijs) van zowel de patiënt als ook de aanvrager aan Annatommie mc terug sturen. Hiermee geeft de patiënt toestemming aan de aanvrager om zijn/haar dossier op te vragen. Dit geldt in alle gevallen, behalve indien: ouders of wettelijk vertegenwoordigers het medisch dossier van hun kind jonger dan 12 jaar opvragen; als een patiënt zelf niet in staat is om toestemming te geven (de patiënt is wilsonbekwaam of overleden). Een handtekening van de aanvrager is dan voldoende. In dit geval wordt aan de behandelend arts gevraagd of de patiënt bij wilsbekwaamheid of bij leven toestemming zou hebben gegeven.

3 Belangrijke informatie behandeling opvraag Als u een kopie van uw medisch dossier opvraagt via het bijgevoegde formulier, dient u alles naar volledigheid in te vullen. Formulieren worden door onze medewerkers beoordeeld op volledigheid. Mocht blijken dat het formulier niet naar volledigheid is ingevuld, dan wordt uw opvraag niet behandeld en dient u het formulier opnieuw in te dienen. Na uw opvraag ontvangt u een ontvangstbevestiging. We streven ernaar om uw binnen 15 werkdagen te voorzien van een kopie van het medische dossier. Om de afhandeling van uw verzoek zo vlot mogelijk te laten verlopen verzoeken we u dan ook op voorhand een kopie van uw geldige paspoort, identiteitskaart of rijbewijs mee te sturen. Schrijft u op de kopie dat het een kopie is; voor wie de kopie is, waarom u de kopie meestuurt en de datum waarop u de kopie afgeeft. Deze kopie wordt alleen gebruikt om uw identiteit te bevestigen en wordt na vaststelling direct vernietigd.

4 De kosten Als u uw medische gegevens nodig heeft voor verdere behandeling door een arts in een andere zorginstelling, worden uw gegevens door deze instelling aangevraagd. U moet wel schriftelijk toestemming geven voor het opvragen van uw medische gegevens. In dat geval worden er geen kosten in rekening gebracht. Haalt u uw medisch dossier niet zelf op, dan worden deze aangetekend naar u verzonden en brengen wij de (aangetekende) kosten van 8,40 bij u in rekening. U ontvangt hiervoor een factuur. Komt u uw gegevens ophalen in de vestiging Annatommie MC, Janssoniuslaan AH Utrecht? Dan zijn er geen kosten verbonden aan de aanvraag van uw medisch dossier. Versturen opvraagformulier verzoek kopie medisch dossier Als u het opvraagformulier naar volledigheid heeft ingevuld kunt het samen met een kopie van uw legitimatiebewijs (id-kaart, paspoort of rijbewijs) digitaal opsturen naar medischdossier@annatommiemc.nl of per post naar het onderstaande adres. Annatommie mc Utrecht t.a.v. MDO Janssoniuslaan AH Utrecht Om de afhandeling van uw verzoek zo vlot mogelijk te laten verlopen verzoeken we u dan ook op voorhand een kopie van uw geldige paspoort, identiteitskaart of rijbewijs mee te sturen. Schrijft u op de kopie dat het een kopie is; voor wie de kopie is, waarom u de kopie meestuurt en de datum waarop u de kopie afgeeft. De foto en BSN op de kopie mag u afschermen. Deze kopie wordt alleen gebruikt om uw identiteit te bevestigen en wordt na vaststelling direct vernietigd. Vragen? Als u vragen heeft over de procedure of het opvraagformulier verzoek kopie medisch dossier, dan kunt u contact opnemen met het de afdeling Kwaliteit, Veiligheid en Innovatie bereikbaar per mail op Medischdossier@annatommiemc.nl

5 Opvraagformulier verzoek kopie medisch dossier Verzoek kopie medisch dossier Gegevens patiënt: Voor- en achternaam patiënt: Geboortedatum: Burger Service Nummer (BSN)/sofinummer: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Legitimatiebewijs: O paspoort O rijbewijs O identiteitsbewijs *Gegevens aanvrager: Voor- en achternaam aanvrager: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Relatie tot patiënt: Legitimatiebewijs: O paspoort O rijbewijs O identiteitsbewijs Het gaat om de volgende gegevens: (aankruisen wat van toepassing is) 1. Dossier tijdens de periode: 2. Onderzoeksverslagen/behandelverslagen van de volgende onderzoeken (bijv. operatieverslag): Kosten medisch dossier: Kosteloos als u het medisch dossier komt ophalen in Utrecht Indien we uw medisch dossier (aangetekend) opsturen, brengen we hiervoor 8,40 euro in rekening. NB: Vul het formulier naar volledigheid in. Heeft u het formulier niet volledig ingevuld, dan wordt de opvraag niet in behandeling genomen en dient u het formulier opnieuw in te vullen. Wij streven ernaar om u binnen 15 werkdagen te voorzien van een kopie van het medische dossier. De patiënt/aanvrager verklaart hierbij op de hoogte te zijn van de voorwaarden voor het (opvragen van het) medisch dossier. Datum: 3. Echo-, röntgen en MRI beelden tijdens de periode: Handtekening patiënt: 4. Laboratoriumuitslagen van de volgende onderzoeken: 5. Brief voor de huisarts met het medische verslag van de behandeling Reden van het verzoek (verplicht): Handtekening aanvrager*: Goedkeuring behandelend orthopedisch chirurg:

6 Toelichting: U bent patiënt: Met dit formulier kunt u een kopie van uw medisch dossier opvragen. Vul alle gegevens in (behalve het blauwe gedeelte) en plaats uw handtekening onderaan het formulier. U bent een ander dan de patiënt: Met dit formulier kunt u een kopie van het medisch dossier van iemand anders opvragen. Vul alle gegevens in. Naast uw handtekening moet óók de patiënt dit formulier altijd ondertekenen. Hiermee geeft de patiënt toestemming aan de aanvrager om zijn/haar dossier op te vragen. Dit geldt niet voor: patiënten jonger dan 12 jaar een overleden patiënt een patiënt die niet zelf kan beslissen (wilsonbekwaam) Legitimatiebewijs: Voeg een kopie van uw geldig legitimatiebewijs (idkaart, paspoort of rijbewijs) én (indien u niet de patiënt bent) een kopie van het legitimatiebewijs van de patiënt bij. Let op dit is verplicht. Om de afhandeling van uw verzoek zo vlot mogelijk te laten verlopen verzoeken we u dan ook op voorhand een kopie van uw geldige paspoort, identiteitskaart of rijbewijs mee te sturen. Schrijft u op de kopie dat het een kopie is; voor wie de kopie is, waarom u de kopie meestuurt en de datum waarop u de kopie afgeeft. De foto en BSN op de kopie mag u afschermen. Deze kopie wordt alleen gebruikt om uw identiteit te bevestigen en wordt na vaststelling direct vernietigd. Vragen: Voor vragen over dit formulier kunt u terecht bij iedere Annatommie mc vestiging. Versturen: U kunt het ingevulde formulier samen met de kopie van het legitimatiebewijs digitaal opsturen naar: medischdossier@annatommiemc.nl Of per post naar: Annatommie mc Utrecht t.a.v. MDO Janssoniuslaan AH Utrecht