AANMELDFORMULIER (versie 4, juli 2016) Toewijzingscommissie Samenwerkingsverband Doetinchem e.o. VO 2503

Transcriptie

1 AANMELDFORMULIER (versie 4, juli 2016) Toewijzingscommissie Samenwerkingsverband Doetinchem e.o. VO 2503 Graag aankruisen welke aanvraag gedaan wordt: Plaatsing voortgezet speciaal onderwijs Invullen vraag 1,2,3,7 en 8 Bovenschoolse voorziening (Rebound/ Herstart/ op de Rails) Invullen vraag 1,2,3,4,7 en 8 Verlenging Toelaatbaarheidsverklaring Invullen vraag 1,2,5,7 en 8 Advies aanvraag Invullen vraag 1,2,3,6,7 en 8 De Toewijzingscommissie heeft de volgende gegevens nodig. Graag het hier onderstaande inleveren bij de aanvraag. Aankruisen wat meegestuurd wordt. Verplicht een actueel en geëvalueerd ontwikkelingsperspectiefplan (OPP) van de leerling met onder andere de beschrijving van de belemmerende en bevorderende factoren (wettelijk verplicht). Indien aanwezig; de volledige rapportage van het meest recente intelligentieonderzoek. Eventueel andere gegevens die door de school relevant worden geacht voor de ondersteuningsvraag (bijvoorbeeld; rapportage psychologisch onderzoek, rapportage externen). Dit formulier niet gebruiken voor de aanvraag van een toelaatbaarheidsverklaring Praktijkonderwijs.

2 1. Persoonlijke gegevens (**zie voetnoot) Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht Geboortedatum / geboorte plaats en land Spreektaal thuis Burgerservicenummer (kopie hiervan inleveren bij deze aanvraag) Straatnaam + huisnummer, postcode en woonplaats Telefoonnummer/mobiel ouders/ verzorgers adres ouders/ verzorgers Namen van beide ouders/ verzorgers (als ouders apart wonen naam en adresgegevens beide ouders weergeven) 2. Gegevens school Naam en brinnummer huidige school adres contactpersoon school Telefoonnummer school (** deze pagina mag vervangen worden door een uitdraai uit het digitaal leerlingvolgsysteem, mits ze bovenstaande gegevens bevatten)

3 3. Geef kort weer wat de (hulp)vraag is aan de Toewijzingscommissie. Uit de beschrijving moet duidelijk de handelingsverlegenheid van school blijken. Wat is er inmiddels al, handelingsgericht, gedaan door de school, wie zijn daarbij betrokken, wat heeft dit opgeleverd. Beschrijf inzet buitenschoolse hulpverlening 4. Alléén voor BoVo aanvragen Wat zijn de (specifieke) doelen waaraan gewerkt moet worden op de BoVo?

4 5. Alléén voor verlenging TLV. Geef kort de ontwikkeling van de leerling weer. Zowel op didactisch als sociaal emotioneel vlak. Onder welke condities kan de leerling (op termijn) een overstap maken naar het reguliere VO Motiveer aanvraag voor verlenging. 6. Alléén voor adviesaanvragen Waarom wordt deze adviesaanvraag gedaan Stand van zaken rondom de leerling, proces beschrijven, welke stappen zijn ondernomen door school (is de orthopedagoog betrokken) Waar zit eventueel twijfel, over welke opties wordt nagedacht

5 7. Opmerkingen ouders/ verzorgers Hier kunnen ouders/ verzorgers aangeven of zij het met de aanvraag eens zijn. Als ouders het niet of niet helemaal eens zijn met de aanvraag dan kunnen de ouders hier aangeven waarom niet. Eventuele opmerkingen/aanvulling.

6 8. Datum en handtekeningen Door te ondertekenen geven ouders aan: dat zij bekend zijn met de inhoud van deze aanvraag. dat zij weten dat het dossier ter beschikking staat van het samenwerkingsverband. Als één ouder het ouderlijk gezag heeft is 1 handtekening voldoende. Als beide ouders het ouderlijk gezag hebben, is het verplicht dat beide ouders de handtekening plaatsen..... Handtekening ouder. Handtekening ouder Indien er sprake is van een voogd (hiermee wordt geen gezinsvoogd bedoeld).. Naam en handtekening voogd. Handtekening leerling (verplicht als een leerling 16 jaar of ouder is). Naam school. Datum: Handtekening rector/ directeur VSO, SO, SBO, PO (Ingevuld en ondertekend formulier mailen aan het hier onderstaand mailadres) toewijzingscommissie@swv-doetinchem-vo.nl