Aanmeldingsformulier 2019 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met een lichamelijke handicap of beperking

Transcriptie

1 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk per post terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat LK Andel Aanmeldingsformulier 2019 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met een lichamelijke handicap of beperking Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Volledige voornamen Welke naam wilt u/wil jij op uw/jouw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen) Geboortedatum Telefoonnummer adres Naar welk adres kunnen wij ontvangstbevestiging van dit formulier mailen? (eventueel naam (te)huis Telefoon ) Kerkgenootschap Gehuwd/ongehuwd/wed./gescheiden Burgerservicenummer (SOFI) Naaste familie, naam adres Relatie Telefoon Contactadres tijdens vakantieweek (moet beslist bereikbaar zijn) Naam/adres Relatie Telefoon Huisarts of, wanneer u/jij in een verpleeghuis woont, verpleeghuisarts (naam, adres, telefoon) Telefoon Geef(t) u/jij onze medisch adviseur toestemming bij uw/jouw arts inlichtingen te vragen? (indien ja; zet uw/jouw handtekening ook op het toestemmingsformulier) Dit aanmeldingsformulier wordt 5 jaar bewaard tenzij u/jij hier bezwaar tegen maakt.

2 Graag het formulier volledig invullen. Wanneer het formulier onvolledig is ingevuld, loopt de aanmelding vertraging op. 1. Welke ziekte, aandoening of handicap heeft u/heb je? 2. Heeft u/heb je daarnaast last van: toevallen evenwichtsstoornissen slecht zien slecht horen hartaandoeningen suikerziekte astma, bronchitis of kortademigheid 3. Heeft u/heb je hulp nodig bij: eten aan- en uitkleden wassen haarverzorging in en uit bed komen toiletgang medicatiegebruik* anders * Gebruikt u medicijnen? Zo ja, zorg dan t.z.t. svp voor een actueel medicatie overzicht. 4. Heeft u/heb je nog verdere verpleegkundige hulp nodig b.v. voor insuline spuiten, wondverzorging, sprayen, katheteriseren, colonspoelen e.d.? Zo ja, welke? 5. Zijn er specifieke hulpmiddelen voor u/jou nodig die besteld moeten worden? actieve tillift met / zonder mat antidecubitusmatras passieve tillift met / zonder mat draaischijf douchestoel bedhekken ondersteek hoog/laag bed urinaal papegaai postoel anders, namelijk Voor deelname aan de vakantieweek hebben wij uw/je lengte en gewicht, zorgverzekering en polisnummer nodig. mijn lengte is: mijn gewicht is: zorgverzekering: polisnummer: 6. De volgende hulpmiddelen neem ik zelf mee: 7. Heeft u/heb je last van incontinentie? nee / soms / regelmatig

3 8. Houd(t) u/jij zich/je aan bepaalde voedings- of dieetvoorschriften? Zo ja, welke? Wat lust u/je beslist niet Wens(t) u/je deze voedingsvoorschriften ook in de vakantieweek te volgen? ja/nee 9. Heeft u/heb je s nachts hulp nodig? Zo ja, waarbij 10. Houd(t) u/je zich/je aan bepaalde rusttijden? 11. Ben(t) u/je de hele dag in uw/je rolstoel? Zo nee, hoe verplaats(t) u/je zich/je dan? Met hulpmiddelen - stokken - beugels / prothesen - rollator Overige hulpmiddelen: 12. Neem(t) u/je een eigen rolstoel mee? of van de thuiszorg-uitleen of van het verpleeghuis of een elektrische rolstoel / scootmobiel? Ik breng geen rolstoel mee, omdat 13. Zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in de zorg? Zo ja, welke? 14. Wat zijn of waren uw/je hobby's? 15. Hoe zijn uw/je huiselijke omstandigheden? Woon(t) u/je met meer mensen samen? Heeft/heb u/je veel contact met de kerk? Krijg(t) u/je vaak bezoek? 16. Wie is uw/je wijkpredikant? Telefoon Wie is uw/je wijkouderling? Telefoon 17. Eventuele opmerkingen Voor onze vakantiegidsen, website, social media zoals Facebook en andere beeldmaterialen gebruiken wij foto's van onze vakantieweken. Heb(t) u/jij hier bezwaar tegen?

4 18. De volgende weken worden in 2019 georganiseerd: Groepshotel Dennenheul in Ermelo 1-8 juni* *Deze week is bedoeld voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Vakantieschip Prins Willem-Alexander (Bootreis 1) 6 juli - 12 juli** Vakantieschip Prins Willem-Alexander (Bootreis 2) 13 juli - 19 juli** **De bootreizen zijn van zaterdagmiddag tot vrijdagmiddag. Groepshotel de Vrije Vogel in Elsloo (Fr.) (leeftijd -50 jaar) augustus Groepshotel de Heerenhof in Mechelen (L.) (leeftijd -50 jaar) 31 aug. - 7 september Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed in Lunteren september Nieuw Hydepark, Rooseveltpaviljoen in Doorn 5-12 oktober*** ***Deze week is ook bedoeld voor echtparen waarvan één partner gehandicapt is. Hotel de Rijper Eilanden in De Rijp oktober* *Deze week is bedoeld voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Let op! Voor alle weken geldt vol is vol! Graag 1 e en 2 e keus invullen, inschrijving is op volgorde van binnenkomst. 1 e voorkeur week datum naar 2 e voorkeur week datum naar Deelnemersprijs per persoon per week: 875,-- Dit bedrag wordt betaald door: mijzelf: diaconie: 0 vanuit het PGB Waar moet de factuur heen gestuurd worden? 0 mijzelf 0 anders* 0 diaconie* Naam* Adres PC & Woonplaats Indien u/jij tot 6 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert, betaalt u/jij 50,00 annuleringskosten. Indien u/jij 6 tot 4 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert is 50% van de reissom verschuldigd. Bij annulering binnen 4 weken voor aanvang van de reis bent u/jij de gehele reissom verschuldigd. U/jij kunt hiervoor een annuleringsverzekering bij uw/jouw bank of verzekeringsmaatschappij afsluiten, dit dient direct na het boeken van de reis te geschieden, dus wanneer u/jij de factuur ontvangt. 19. Ben(t) u/je de laatste twee jaar op vakantie geweest? Zo ja, waarheen? 20. Hoe vaak ben(t) u/je al met de VOOR ELKAAR vakantieweken mee geweest? 21. Heb(t) u/je voor dit jaar nog andere mogelijkheden? Handtekening:

5 Aan de huisarts/verpleeghuisarts van Naam gast Commissie vakantieweken lichamelijk gehandicapten Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE RIDDERKERK Datum: 2019 Onderwerp: vakantieweken voor mensen met een lichamelijke handicap of beperking / met dementie met hun mantelzorger Geachte collega, Eén van uw patiënten heeft zich opgegeven voor onze vakantieweken die bestemd zijn voor mensen die door lichamelijke handicap en/of ziekte in hun vakantiemogelijkheden beperkt zijn. Deze weken worden volledig verzorgd door vrijwilligers, waaronder artsen, verpleegkundigen en verzorgenden. Ook de gehele organisatie van deze weken gebeurt door vrijwilligers. Om deze week voor uw patiënt(e) zo goed mogelijk te laten verlopen vragen wij u het bijgevoegde formulier in te vullen. Uw patiënt(e) zal u hier schriftelijk toestemming voor geven. De arts, die in de betreffende week aanwezig is, krijgt dit medisch formulier toegezonden om over voldoende informatie te beschikken (als was hij/zij uw waarnemer). In plaats van een aantal in te vullen items kunnen ook computeruitdraaien worden bijgevoegd (probleemlijst, actuele medicatie), vergelijkbaar met een visite-uitdraai. Het bijvoegen van een compleet journaal of een medicatiehistorie is niet noodzakelijk. Hartelijk dank voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, namens VOOR ELKAAR vakantieweken, commissie vakantieweken lich. gehandicapten, Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts ING Bank t.n.v. VOOR ELKAAR Vakantieweken IBAN: NL13INGB BIC: INGBNL2A Handelsregister: ANBIgeregistreerd onder nummer: BTW nummer: NL B01

6 Patiënt: Medische vragenlijst 2019 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Naam: Adres: PC Woonplaats Geboortedatum: 1. Ziekte / handicap / relevante voorgeschiedenis: (of uitdraai meesturen van probleemlijst / visite-uitdraai) a Dit formulier s.v.p toezenden aan: Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE Ridderkerk ( / teeuw.a@filternet.nl) b c d 2. Is er recent ziekenhuisopname geweest of een ander ingrijpend (psychosociaal) event, zoals opname in verpleeghuis of overlijden partner? 3. Is er sprake van: cardiale problematiek? chronisch longlijden? 4. Is er sprake van: Visuele beperking? Gehoorstoornis? Evenwichtsstoornis? Slikstoornis? Spraakstoornis? verminderde nierfunctie? diabetes mellitus? Depressiviteit? Geheugenverlies / Desoriëntatie? Decubitus? Incontinentie? Katheter / stoma? 5. Medicatie: svp actuele medicatie printen op achterzijde 6. Allergie (o.a. voor medicijnen)? 7. Is fysiotherapie tijdens de vakantieweek beslist noodzakelijk? 8. Is er een behandelbeleid met patiënt afgesproken? Zo ja, svp toelichten: 9. Hebt u eventuele adviezen betreffende de begeleiding van de patiënt? (bv. medisch of n.a.v. psychische problematiek) Behandelend arts: Adres: Woonplaats: Telefoon: Handtekening: Datum:

7 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Toestemmingsformulier Hierbij geef ik mijn huisarts (verpleeghuisarts) toestemming tot het invullen van de medische vragenlijst ten behoeve van VOOR ELKAAR vakantieweken. Naam:. Datum: Handtekening: Wilt u dit formulier, samen met de envelop die bestemd is voor de arts, bij uw huisarts of verpleeghuisarts afgeven? Tenzij u er bezwaar tegen maakt, wordt de medische vragenlijst 5 jaar bewaard door de arts van de VOOR ELKAAR vakantieweken. Na 5 jaar wordt deze vernietigd.