Case Report Form (CRF) behorende bij de SASIV-study

Transcriptie

1 Case Report Form (CRF) behorende bij de SASIV-study Inclusiecriteria 0 70 jaar of ouder 0 Acute opgenomen op de longgeneeskunde of chirurgie 0 Spreekt en verstaat Nederlands 0 Komt niet van andere afdeling 0 Blijft langer dan 48 opgenomen in het ziekenhuis en zal waarschijnlijk niet < 48 uur overlijden 0 Geen overplaatsing naar een andere afdeling < 48 uur 0 < 24 gezien door onderzoeker 0 Nog niet eerder geïncludeerd 0 Niet delirant bij opname 0 Heteroanamnese mogelijk bij cognitieve problematiek Voldoet de patiënt aan alle inclusiecriteria? (alle hokje zijn aangekruist) 0 Ja > geef de patiënt uitleg over de studie, geeft de patiënten informatiebrief en vraag informed consent (bijlage 1) 0 Patiënt/mantelzorger geeft wel toestemming 0 Patiënt heeft informed consent getekend 0 Patiënt geeft geen toestemming, reden: 0 Nee > noteer hieronder alleen patiëntnummer en geboortedatum van de patiënt) Pinnummer : (jaar/mnd/nr bv: ) Ziekenhuis : Spaarne ziekenhuis Afdeling : longgeneeskunde / chirurgie * Patiëntnummer Geboortedatum Geslacht : m/v* Opnamedatum Opname-indicatie Operatiedatum : (indien van toepassing) Verwachte ontslagdatum Ontslagdatum Datum van overlijden : (indien van toepassing) Vragenlijst afgenomen bij : patiënt/mantelzorger* *doorhalen wat niet van toepassing is

2 Vragenlijsten af te nemen door onderzoeker binnen 24 uur na opname: Identification of Seniors At Risk Hospitalized Patients (ISAR-HP) De gebruikershandleiding staat in bijlage Had u voordat u werd opgenomen in het ziekenhuis regelmatig hulp nodig van iemand? (zoals hulp bij huishouden en het bereiden van maaltijden) 2. Gebruikt u een hulpmiddel bij het lopen? (zoals een stok, rollator, loophekje, of krukken) o Ja 2 3. Heeft u hulp nodig bij reizen? 4. Heeft u na uw 14e jaar nog een opleiding gevolgd? o Nee 1 o Ja 0 Totaal score (maximaal 5.0) De ISAR-score is positief bij een score van 2.0 of meer punten. ISAR-HP positief/negatief* VMS screeningsbundel Delirium Heeft u geheugenproblemen? Heeft u de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij de zelfzorg? Zijn er bij een eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was? Totaal score (maximaal 3.0). De delierscore is positief bij een score van 1.0 of meer punten. Delierscore positief/negatief* Vallen Bent u in de afgelopen zes maanden gevallen? Totaal score (maximaal 1.0). De valscore is positief bij een score van 1.0.

3 Valscore positief/negatief* Ondervoeding met behulp van de SNAQ Bent u onbedoeld afgevallen (in kg)? o Meer dan 6kg in de laatste 6 maanden o Meer dan 3kg in de afgelopen maand 3 punten 2 punten Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? Heeft u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? Totaal score (maximaal 5.0) o 2 punten = matige ondervoeding o 3 punten = ernstige ondervoeding Fysieke beperkingen met behulp van de Katz-ADL6 Heeft u hulp nodig bij baden of douchen? Heeft u hulp nodig bij het aankleden? Heeft u hulp nodig bij het naar de toilet gaan? Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? Heeft u hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? Heeft u hulp nodig bij het lopen? Totaal score (maximaal 6.0) o 2 punten = onafhankelijk o 4 punten = matig afhankelijk o 6 punten = compleet afhankelijk

4 Dossieronderzoek na ontslag: Is de patiënt tijdens de opname gevallen 0 Ja 0 Nee Heeft de patiënt tijdens de opname een delier doorgemaakt 0 Ja 0 Nee Heeft de verpleegkundige van de afdeling heeft < 24 uur na opname de 70+ anamnese afgenomen? 0 Ja 0 Nee Zijn er preventieve interventies uitgevoerd, door de verpleegkundigen, op: 0 Vallen 0 Delier 0 Ondervoeding 0 Fysieke beperkingen Telefonische vragenlijst, af te nemen door onderzoeker, binnen een week na ontslag: Ondervoeding met behulp van de SNAQ Bent u onbedoeld afgevallen (in kg)? o Meer dan 6kg in de laatste 6 maanden o Meer dan 3kg in de afgelopen maand 3 punten 2 punten Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? Heeft u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? Totaal score (maximaal 5.0) o 2 punten = matige ondervoeding o 3 punten = ernstige ondervoeding Fysieke beperkingen met behulp van de Katz-ADL6 Heeft u hulp nodig bij baden of douchen? Heeft u hulp nodig bij het aankleden?

5 Heeft u hulp nodig bij het naar de toilet gaan? Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? Heeft u hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? Heeft u hulp nodig bij het lopen? Totaal score (maximaal 6.0) o 2 punten = onafhankelijk o 4 punten = matig afhankelijk o 6 punten = compleet afhankelijk

6 Bijlage 1 Informatie over het project VMS kwetsbare ouderen. Geachte heer, mevrouw, Met deze brief willen wij u uitnodigen mee te doen aan het onderzoek naar het verloop van uw ziekte vanaf het moment van opname op onze afdeling. Het blijkt namelijk dat bijna de helft van de ouderen die acuut worden opgenomen, functieverlies heeft bij ontslag uit het ziekenhuis. U loopt bijvoorbeeld minder goed of u heeft misschien meer hulp nodig om voor u zelf te zorgen als u weer thuis komt. U bent 70 jaar of ouder en opgenomen in het ziekenhuis. Daarom vragen we u om mee te werken aan dit wetenschappelijk onderzoek. In deze brief kunt u de informatie over het onderzoek nog eens rustig doorlezen. U kunt deze informatie met uw naasten bespreken. Doel van het onderzoek Op dit moment weten wij nog weinig over de behoeften van ouderen die na een ziekenhuisopname weer naar huis gaan. Ook weten we niet wat ouderen vinden van de verschillende vormen van zorg die in het ziekenhuis en na ontslag geboden worden. Momenteel voeren wij, samen met een aantal andere ziekenhuizen in Nederland, een onderzoek uit waarin wij deze informatie verzamelen. De informatie die we verzamelen gebruiken we om de zorg in het ziekenhuis voor ouderen te verbeteren. Wat houdt het onderzoek voor u in Als u opgenomen wordt, willen we u een aantal vragen stellen. We vragen naar uw dagelijks functioneren voor de opname en de hulp die u momenteel thuis ontvangt. Een verpleegkundige zal bij u langs komen om te vragen of u mee wilt doen. Het gesprek duurt ongeveer 15 minuten. Nadat u weer thuis bent nemen we nog een keer contact met u op. We vragen dan hoe het gaat en welke zorg u heeft gekregen toen u uit het ziekenhuis kwam. Belasting en risico s Er zijn geen risico s verbonden aan deelname aan dit onderzoek. Het onderzoek is beoordeeld en goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingcommissie van het Spaarne Ziekenhuis. U bent volledig vrij om wel of niet mee te doen aan dit onderzoek. Ook als u toestemming heeft gegeven, kunt u daar later op terug komen. U hoeft hier geen reden voor te geven. Vertrouwelijkheid medische gegevens Persoonsgegevens die tijdens deze studie worden verzameld, worden vervangen door een codenummer. Alleen dat nummer wordt gebruikt voor studiedocumentatie, in rapporten of publicaties over dit onderzoek. Alleen de onderzoekers van het Spaarne ziekenhuis weten wie de persoon achter het codenummer is. De gegevens worden 15 jaar na afloop van het onderzoek bewaard.

7 Deelname aan het onderzoek en vragen Als u nog vragen heeft, dan kunt u altijd één van de onderzoeksmedewerkers om uitleg vragen. Namen en telefoonnummers vindt u aan het einde van deze brief. Ook kunt u informatie en advies vragen bij een onafhankelijke arts, mevrouw K. Farhat, ( ). Deze arts is niet bij de uitvoering van het onderzoek betrokken. Als u besluit deel te nemen aan het onderzoek, verzoeken wij u de bijgaand toestemmingsformulier voor deelname aan het onderzoek te ondertekenen. Wij danken u hartelijk voor uw aandacht. Met vriendelijke groet, Renate Agterhof, verpleegkundig specialist Geriatrie i.o. (023)

8 Toestemmingsformulier voor deelname aan het project VMS kwetsbare ouderen. Versie: toestemming vms -2, 1 februari 2012 Ik bevestig, dat ik de informatiebrief met de titel Informatie over het project VMS kwetsbare ouderen heb gelezen en dat ik de informatie begrijp. Ik heb voldoende tijd gehad om over mijn deelname na te denken en ik ben in de gelegenheid geweest om vragen te stellen. Deze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik weet dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef op te geven. Dit zal geen gevolgen hebben voor mijn verdere behandeling. Bevoegde personen van het onderzoeksteam, leden van de medisch ethische toetsingscommissie en bevoegde autoriteiten kunnen inzage krijgen in mijn medische gegevens en onderzoeksgegevens. Het onderzoeksteam mag mij, wanneer dit later nodig mocht blijken te zijn, nogmaals benaderen voor aanvullende gegevens. Ik geef toestemming voor deelname aan bovengenoemd medisch-wetenschappelijk onderzoek. Datum van toestemming:.. /... /... Naam deelnemer:.. Handtekening deelnemer: Ik heb mondeling en schriftelijk toelichting gegeven op het onderzoek. Ik verklaar mij bereid toekomstige vragen over het onderzoek naar vermogen te beantwoorden. Naam onderzoeker:.. Handtekening onderzoeker:

9 Bijlage 2 Gebruikershandleiding ISAR-HP De ISAR-HP is een screeningsinstrument. Dit betekent dat de patiënt een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van functieverlies bij een uiteindelijke score van 2 of meer op deze lijst. De ISAR-HP wordt door de verpleegkundige ingevuld binnen 48 uur na opname. Als de patiënt niet in staat is antwoorden te geven kunnen de vragen van de ISAR-HP aan de familie gesteld worden. Vraag 1: Had u voordat u werd opgenomen in het ziekenhuis regelmatig hulp nodig van iemand? Het gaat om zogenaamde IADL (Instrumentele Activiteiten van het Dagelijks Leven) zoals hulp bij het huishouden doen, bij het boodschappen doen of bij het koken. Het gaat dus niet om hulp bij wassen, douchen of aankleden. Vraag 2: Gebruikt u een hulpmiddel bij het lopen? Het gaat dus echt om hulpmiddelen bij het lopen, zowel binnenshuis als buiten (een arm van een begeleider is geen hulpmiddel). Ook als het hulpmiddel niet altijd wordt gebruikt moet de vraag met JA beantwoord worden. Vraag 3: Heeft u hulp nodig bij reizen? Het gaat om zowel het plannen en organiseren van een reis als het daadwerkelijk zelf op reis gaan (dat is niet het bezoeken van een winkel in de buurt, wel bijvoorbeeld een familiebezoek of vakantie, waarbij vervoer geregeld moet worden. Een goede vraag om dit te checken is: Zou u zelf alleen naar deze instelling hebben kunnen reizen? Vraag 4: Heeft u na uw 14e jaar nog een opleiding gevolgd? Het gaat om opleidingen als VMBO, HAVO, VWO, gymnasium en vervolgopleidingen als MBO, HBO of universiteit. Ook wanneer deze opleidingen in deeltijd zijn gevolgd zijn het opleidingen die meetellen en moet dus JA worden ingevuld. Een cursus als gebruiken van de computer telt weer niet mee.