Hospital ABCD studie Pinnummer: H 1. Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Transcriptie

1 H 1 Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1

2 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden gebruikt in onderzoek naar verbetering van de zorg voor ouderen. Uw antwoorden op de vragen zullen anoniem worden verwerkt en uw gegevens worden niet verder verspreid. Het beantwoorden van de vragen heeft geen invloed op de zorg die u ontvangt. Datum van invullen - - (dd/mm/jjjj) Geboortedatum, geslacht en postcode 1. Geboortedatum: - - (dd/mm/jjjj) 2. Geslacht: Vrouw Man 3. Postcode: (Vul hier alleen de vier cijfers in) 4. Opname datum: - - (dd/mm/jjjj) 5. Opname tijd: : (uur:min) Persoonlijke gegevens 6. Wat is de hoogste opleiding die u hebt afgemaakt? Minder dan 6 klassen lagere school 6 klassen lagere school, lom-school, mlk-school Meer dan lagere school/basisschool zonder verder afgesloten opleiding Ambachtsschool/ huishoudschool Mulo/mms/mavo/middelbaar beroepsonderwijs Hbs/ gymnasium/ atheneum Universiteit/ hoger onderwijs 7. In welk land bent u geboren: Nederland Ander land: 2

3 8. In welk land is uw vader geboren: Nederland Ander land: 9. In welk land is uw moeder geboren: Nederland Ander land: Cognitief functioneren Ik ga u nu enkele vragen stellen en geef u enkele problemen om op te lossen. Deze vragen hebben te maken met nadenken en onthouden. Er zitten enkele zeer gemakkelijke vragen bij, maar ook enkele moeilijke, aangezien het een standaardlijst is. Wilt u alstublieft uw best doen om zo goed mogelijk de antwoorden te geven. 10. A. Welk jaar is het? B. Welk seizoen is het? C. Welke maand van het jaar is het? D. Wat is de datum van vandaag? E. Welke dag van de week is het nu? (0-5) 11. A. In welke provincie zijn we nu? B. In welke plaats zijn we nu? C. Wat is de naam van dit ziekenhuis? D. Wat is de naam van deze afdeling? E. Op welke verdieping zijn we nu? (0-5) 12. Ik noem nu drie voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? Onthoud ze want ik vraag u over enkele minuten ze opnieuw te nomen. (Noem appel, stuiver, tafel, neem 1 seconde per woord). (één punt voor elk goed antwoord, herhaal maximaal 5 keer tot de patiënt de drie woorden weet) (0-3) 13. Wilt u van de 100 zeven aftrekken en van wat er overblijft weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (herhaal eventueel 3 maal als de persoon stopt, herhaal dezelfde instructie, geef 3

4 maximaal 1 minuut de tijd) noteer hier het antwoord OF Wilt u het woord worst achterstevoren spellen? Noteer hier het antwoord (0-5) 14. Noemt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist. (0-3) 15. Wat is dit? En wat is dat? (wijs een pen en een horloge aan. Eén punt voor elk goed antwoord) (0-2) 16. Wilt u de volgende zin herhalen: Nu eens dit en dan weer dat (0-1) 17. Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat? (papier met daarop in grote letters: sluit de ogen ) (0-1) 18. Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen en het op uw schoot leggen? (één punt voor iedere goede handeling) (0-3) 19. Wilt u voor mij een volledige zin opschrijven op dit stuk papier? (één punt wanneer de zin een onderwerp en een gezegde en een betekenis heeft) (0-1) 20. Wilt u deze figuur natekenen? (Figuur op de volgende pagina. Een punt als de figuur correct is nagetekend. Er moet een vierhoek te zien zijn tussen de twee vijfhoeken). (0-1) Totale score MMSE (0-30) 4

5 5

6 Beoordeling Confusion Assessment Method: onderzoeker Belangrijk: in te vullen door onderzoeker tijdens afname MMSE. Kenmerk 1: acuut optreden en wisselend beloop (kenmerk 1 is aanwezig als de volgende twee vragen met ja worden beantwoord) Zijn er aanwijzingen voor een acute verandering in de geestelijke toestand van de patiënt vergeleken met zijn uitgangspositie? (=geen delirium) Ja Fluctueerde het (afwijkende) gedrag gedurende de afgelopen 24 uur, dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was het wisselend in ernst? (=geen delirium) Ja Kenmerk 2: concentratiestoornis (kenmerk 2 is aanwezig als de volgende vraag met ja wordt beantwoord) Had de patiënt moeite zich te concentreren, bijvoorbeeld door snel afgeleid te zijn of door moeite te hebben de aandacht bij het gesprek te houden? (=geen delirium) Ja Kenmerk 3: ongeorganiseerd denken (kenmerk 3 is aanwezig als de volgende vraag met ja wordt beantwoord). Was het denken van de patiënt ongeorganiseerd of incoherent; bijvoorbeeld door onsamenhangende of irrelevante conversatie, een onduidelijke of onlogische gedachtegang of onvoorspelbare veranderingen van onderwerp? Ja Kenmerk 4: veranderd bewustzijnsniveau (kenmerk 4 is aanwezig als de volgende vraag wordt beantwoord met waakzaam, lethargisch, stupor of coma. Hoe zou je in het algemeen het bewustzijnsniveau van de patiënt omschrijven? Alert Waakzaam (hyperalert, overgevoelig voor omgevingsstimuli, schrikachtig) Lethargisch (slaperig maar makkelijk wekbaar) Stupor (moeilijk wekbaar) Coma (niet wekbaar) Totaal CAM (kenmerk (3 en/of 4) aanwezig) Ja (= delirium) 6

7 Daarnaast moet onderzoeker beoordelen of: De patiënt hulp nodig heeft bij zelfzorg; De patiënt eerder een delier heeft doorgemaakt; De patiënt bekend is met een geheugenstoornis zoals dementie. + Totaal score VMS (score 1 = verhoogd risico op delirium) Fysiek functioneren Dagelijks functioneren (Gemodificeerde Katz ADL index) De volgende vragen gaan over hoe u functioneert in het dagelijks leven. Beantwoordt de vraag met ja of nee voor de situatie zoals deze twee weken voor opname was en voor de situatie zoals deze op dit moment is. 21. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het baden of douchen? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het baden of douchen? 22. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het aankleden? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het aankleden? 23. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig met het naar de toilet gaan? B. Heeft u op dit moment hulp nodig met het naar de toilet gaan? 24. A. Maakte u twee weken voor opname gebruik van incontinentiemateriaal? B. Maakt u op dit moment gebruik van incontinentiemateriaal? 7

8 25. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? 26. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het eten? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het eten? 27. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon? B. Heeft u hulp op dit moment nodig bij het gebruiken van de telefoon? 28. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het boodschappen doen? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het boodschappen doen? 29. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd? 30. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij huishoudelijk werk? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij huishoudelijk werk? 8

9 31. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij reizen? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij reizen? 32. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het innemen van medicijnen? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het innemen van medicijnen? 33. A. Had u twee weken voor opname geleden hulp nodig bij het omgaan met geld? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het omgaan met geld? 34. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij kammen van de haren of scheren? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij kammen van de haren of scheren? 35. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het lopen? (0) Ja (1), welk hulpmiddel: B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het lopen? (0) Ja (1), welk hulpmiddel: Totaal score Katz-15 2 weken voor opname A-vragen + Totaal score Katz-15 op dit moment B-vragen + Mobiliteit 9

10 36. Kon u twee weken voor opname vijf minuten buiten lopen (er mag gebruik worden gemaakt van een hulpmiddel)? Zonder moeite Met enige moeite Met veel moeite Enkel met hulp van iemand anders Niet mogelijk 37. Hoe vaak deed u twee weken voor opname aan lichamelijke inspanning? (bijv. ½ uur wandelen, fietsen of zwemmen?) Dagelijks 3 keer per week Wekelijks Maandelijks (Vrijwel) nooit Vallen (Vaak over te nemen uit medisch dossier) 38. Bent u in de afgelopen zes maanden gevallen? Ja, keer Valangst 39. Hoeveel angst om te vallen heeft u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen angst om te vallen betekent en 10 de ergste angst om te vallen die u zich voor kunt stellen. Geen valangst Ergst denkbare valangst Lichamelijk functioneren Pijn 40. Hoeveel pijn heeft u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergste pijn die u zich voor kunt stellen. Geen pijn Ergst denkbare pijn 10

11 Vermoeidheid 41. Hoe vermoeid bent u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen vermoeidheid betekent en 10 de ergste vermoeidheid die u zich voor kunt stellen. Geen vermoeidheid Ergst denkbare vermoeidheid Slaap De volgende vragen betreffen uw gebruikelijke slaapgewoonten gedurende de afgelopen maand. Uw antwoorden moeten de juiste indruk geven van de meerderheid van de dagen en nachten van de afgelopen maand. 42. Hoe zou u uw slaapkwaliteit van de afgelopen maand gemiddeld inschalen? Heel goed Redelijk goed Redelijk slecht Heel slecht 43. Hoe vaak heeft u slaapmedicatie genomen deze maand? (op voorschrift of zelf bij de drogist) Niet gedurende deze maand Minder dan 1 keer per week 1 tot 2 keer per week 3 of meer keren per week Slaperigheid overdag 44. Heeft u op dit moment last van slaperigheid overdag? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja Polynycturie 45. Heeft u op dit moment last van een verhoogde urinelozing in de nacht? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja 11

12 Duizeligheid 46. Heeft u op dit moment last van duizeligheid? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja Kortademigheid 47. Heeft u op dit moment last van kortademigheid? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja Slechthorendheid 48. Kunt u, al dan niet met gehoorapparaat, goed horen? Ja Slechtziendheid 49. Kunt u, al dan niet met bril, goed zien? Ja Voeding (Vaak over te nemen uit medisch dossier) (SNAQ) 50. Bent u onbedoeld afgevallen? (0) Meer dan 6 kg in de afgelopen 6 maanden? (3) Meer dan 3 kg in de afgelopen maand? (2) 51. Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? 52. Hebt u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? + Totaal score SNAQ 12

13 Roken en alcoholgebruik (Vaak over te nemen uit medisch dossier) 53. Rookt u? Ja, namelijk sigaretten per dag In het verleden gerookt, gestopt sinds 54. Gebruikt u alcohol? Ja, namelijk EH per dag Polyfarmacie 55. Gebruikt u vijf of meer verschillende soorten medicijnen? Ja, namelijk soorten medicijnen Psychisch functioneren Depressie & apathie (GDS-15) Deze lijst bevat vragen waarop u met JA of NEE kunt antwoorden. Het is de bedoeling dat u bedenkt welk antwoord u op de vragen zult geven. U geeft het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich de afgelopen week, met vandaag erbij, heeft gevoeld. 56. Bent u innerlijk tevreden met uw leven? (1) Ja (0) 57. Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden? 58. Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? 59. Verveelt u zich vaak? 13

14 60. Hebt u meestal een goed humeur? (1) Ja (0) 61. Bent u bang dat u iets naars zal overkomen? 62. Voelt u zich meestal wel gelukkig? (1) Ja (0) 63. Voelt u zich vaak hopeloos? 64. Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen te doen? 65. Hebt u het gevoel dat u meer moeite heeft met het geheugen dan anderen? 66. Vindt u het fijn om te leven? (1) Ja (0) 67. Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik? 68. Voelt u zich energiek? (1) Ja (0) 69. Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? 70. Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u? 14

15 Angst (STAI-6) Hierna hoort u 6 uitspraken die mensen hebben gebruikt om zichzelf te beschrijven. Geef aan of de uitspraak helemaal niet, een beetje, behoorlijk of heel erg bij uw gevoel van nu past. 71. Ik voel me kalm Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 72. Ik ben gespannen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 73. Ik ben in de war Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 74. Ik ben ontspannen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 75. Ik voel me tevreden Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 15

16 76. Ik maak me zorgen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg Kwaliteit van leven De volgende vragen gaan over uw kwaliteit van leven. Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met uw leven bent, of u plezier in uw leven hebt en of uw leven u voldoening geeft. Geef aan welk antwoord het beste bij u past. 77. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht 78. Welk rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment? Benoem een getal van 1 tot 10. Rapportcijfer: 79. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven, in vergelijking met een jaar geleden? Veel beter Iets beter Ongeveer hetzelfde Iets slechter Veel slechter 16

17 Zet bij ieder onderwerp in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand op dit moment 80. Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig 81. Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat om mijzelf te wassen of aan te kleden 82. Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren 83. Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten 84. Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber Afsluiting Heeft u nog opmerkingen? Dit is het einde van de vragenlijst. Wij danken u hartelijk voor het beantwoorden van de vragen!! 17