Aanmeldingsformulier Gast

Transcriptie

1 Bijzondere Vakanties 2018 Voornaam gast: Achternaam gast: Geboortedatum gast: Weeknummer vakantie: van: tot: Intake verricht door: Naam: Adres: Telefoon: Postcode/Woonplaats:

2

3 1. Gegevens met betrekking tot de gast Voorletters Roepnaam Voorvoegsels Achternaam M V Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Telefoon Woonplaats Mobiel adres Zorgverzekeraar Polisnummer Gegevens m.b.t. de vakantieweek Voorkeursweken WEEKNUMMER DATUM VAN/TOT BESTEMMING Wanneer het niet mogelijk is om u te plaatsen in een van de vakantieweken van uw voorkeur, wilt u dan voor deze arrangementen - een bepaalde periode op de wachtlijst geplaatst worden? namelijk Medereiziger Alleen Met relatie(s) Naam/namen relatie(s) Soort relatie (bijvoorbeeld partner, broer/zus, kind) Indien een relatie meegaat, graag zijn/haar aanmeldformulier in dezelfde envelop versturen. Indien het gaat om een persoon die gezond is graag het Aanmeldformulier Reispartner invullen. Facturatie De factuur dient gezonden te worden naar de gast De factuur dient gezonden te worden naar een afwijkend adres, nl Relatie tot gast Naam Adres Postcode en Woonplaats 3

4 Hulphond mt u in verband met uw beperking een hond mee? Zo ja, welk soort hond neemt u mee? Hulphond Blindengeleidehond Naam hond Ras Indien u een hond meeneemt, dient u eerst overleg te plegen met de afdeling Reserveren i.v.m. de groepssamenstelling. Huisarts Naam Adres Telefoon Postcode/woonplaats Fysiotherapeut Naam Is er fysiotherapie nodig gedurende de vakantie? Zo ja, dient u bij aankomst in uw vakantieaccommodatie een machtiging van uw arts en de overdracht van uw behandelend fysiotherapeut te overhandigen. Adressen in geval van nood 1 e contactadres 2 e contactadres Aard van de relatie Naam Mobiel Aard van de relatie Naam Mobiel Verzekeringen Het Rode Kruis/NRK Cruises kent een verplichte reis- en bagageverzekering die automatisch voor onze gasten wordt afgesloten. U dient zelf een annuleringsverzekering af te sluiten. Uw vakantie kan in geen geval gecrediteerd worden. Verdere toelichting hierover vindt u in de gastenbrochure. 4

5 Zorgindicatie Bent u in het bezit van een zorgplan? Indicatie van het aantal zorguren In deze tabel aangeven wat voor u van toepassing is. REGULIERE ZORG AANTAL DAGEN PER WEEK UREN PER DAG WIJZE VAN ZORG (ZIN OF PGB) Persoonlijke verzorging Verpleging Begeleiding individueel Fysiotherapie (Thuis)zorgorganisatie Woont u thuis? Thuiszorg Naam thuiszorgorganisatie Contactpersoon Zorginstelling Naam instelling Contactpersoon Afdeling Vervoer van en naar huis Ik word gebracht door Ik word opgehaald door Valys - pasnummer Familie Eigen vervoer Anders, namelijk Maakt u gebruik van rolstoelvervoer? 5

6 2. Somatische aandachtspunten Omschrijving ziektebeeld ALS Dementie Parkinson CVA Huntington Reumatoïde Artritis COPD MS Sociale indicatie Terminale fase Diabetes Mellites Tabletafhankelijk Insulineafhankelijk Insuline soort, hoeveelheid en frequentie Bijspuitschema Epilepsie Aanval en frequentie Hoe te handelen bij een epileptische aanval Hartaandoening Pacemaker ICD Anders, Anders, Omschrijving van de ziekte(s)/aandoening(en) (verplicht invullen) Allergie Is er sprake van allergie(ën)? (medicijnen, voeding) Zo ja, toelichting betreffende de allergie(ën) 6

7 3. Voorbehouden- en risicovolle handelingen In onderstaande tabel staan verscheidene voorbehouden- en risicovolle handelingen beschreven. Wanneer de desbetreffende handeling bij u van toepassing is, kunt u de handeling aanvinken. Daarnaast dient u in de kolommen aan te geven of u de handeling zelf uitvoert of dat dit door de verpleegkundige uitgevoerd moet worden. VOORBEHOUDEN HANDELING JA ZELF VERPLEEGKUNDIGE EVENTUELE TOELICHTING Eenmalige katheterisatie Verblijfskatheter Injecteren, insuline Injecteren, anders zijnde dan insuline Trachea stoma verzorgen en uitzuigen Nierdialyse Voorafgaand aan de vakantie eerst overleggen met vakantieaccomodatie. i.v.m. afspraken maken met een ziekenhuis, graag vooraf overleg met de vakantieaccommodatie. Verzorging tracheacanule Klysma toedienen Heeft u bij één van de bovenstaande handelingen een vinkje gezet waarbij de verpleegkundige de handeling moet uitvoeren. Dan dient u een kopie van het uitvoeringsverzoek van uw arts mee te sturen bij dit aanmeldformulier. RISICOVOLLE HANDELINGEN JA ZELF VERPLEEGKUNDIGE EVENTUELE TOELICHTING Stomaverzorging UP/ AP Beademingsapparaat verzorgen Voorafgaand aan de vakantie eerst overleggen met vakantieaccomodatie. Blaas- en/of katheterspoelen Zuurstofondersteuning Wondverzorging (rode wonden) Wondverzorging (gele/zwarte wonden) Aantal liters per minuut: Medicatie toedienen² Sondevoeding toedienen Elastische kousen (zwachtelen) Peritoneaal dialyse Benodigdheden meenemen (voeding, systemen en voedingspomp) Indien u niet zelf dialyseert, dan graag overleg met de vakantieaccomodatie. ² Indien u medicatie gebruikt, dient u bij aankomst in uw vakantieaccommodatie een medisch paspoort (recent overzicht van uw medicatie) aan de verpleegkundige te overhandigen. Deze kunt u opvragen bij uw arts of apotheker. 7

8 4. Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) Ondersteuning bij ADL ZELFSTANDIG TOEZIEN EN STIMULEREN MET HULP VAN: 1 PERSOON 2 PERSONEN ACTIEVE LIFT PASSIEVE LIFT In en uit bed Toiletgang Douchen Wassen aan de wastafel Aan- en uitkleden Hulp s nachts Is er sprake van Incontinentie? *, namelijk Overdag s Nachts *U dient zelf voldoende incontinentiemateriaal mee te nemen Mobiliteit BINNEN BUITEN/ EXCURSIE DIT HULPMIDDEL NEEM IK MEE Zelfstandig Stok Rollator Rolstoel Besturing zelfstandig Rolstoel wordt geduwd Elektrische rolstoel* Scootmobiel* Bedgebonden N.V.T. *Oplader meenemen Voeding en diëtiek ZELFSTANDIG TOEZIEN EN STIMULEREN GEDEELTELIJK HULP VOLLEDIGE HULP Eten Drinken Indien u een dieet volgt, geef dan aan welke: Gebruikt u verdikkingsmiddel? 8 Rode Kruis Bijzondere Vakanties

9 4. Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) - vervolg Maakt u gebruik van een bedhek? Maakt u gebruik van een papegaai bij uw bed? Bijzonderheden bed (Bijvoorbeeld extra lang bed of anti-decubitus matras, alleen in overleg) Zoja, welke 5. Communicatie Is er sprake van afasie? Gebruikt u communicatiehulpmiddelen? Zo ja, welke: Gezichtsvermogen: Ziet goed Ziet matig Ziet slecht tot niets (blind) Wanneer u zich duidelijk wilt maken wordt u: Begrepen Soms begrepen Zelden begrepen Wanneer anderen zich duidelijk maken: Begrijpt u anderen altijd Begrijpt u anderen soms Begrijpt u anderen zelden 9

10 6. Persoonlijke voorkeuren en wensen Zijn er vaste gewoontes waar tijdens uw vakantie rekening mee gehouden dient te worden? Zo ja, welke: Heeft u speciale wensen tijdens uw vakantie zoals verjaardagen, familiebezoek? Zo ja, welke: Welke activiteiten doet u graag of heeft u graag gedaan? Wens met betrekking tot reanimeren - ik wil niet gereanimeerd worden. Let op dat u hiervoor een schriftelijke verklaring door uzelf ondertekend meeneemt en bij aankomst op de vakantieaccommodatie laat zien. 7. Vermelding persoonlijke gegevens Uw persoonlijke en/of medische gegevens worden door het Rode Kruis/NRK Cruises uitsluitend gebruikt voor de organisatie van uw vakantie. Dit gebeurt in overeenstemming met de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Het is mogelijk dat u gevraagd wordt schriftelijke toestemming te verlenen om medische informatie op te vragen bij uw behandeld arts. Deze informatie is dan noodzakelijk voor uw behandeling en/of verzorging tijdens uw vakantie. 10

11 8. Waar kent u onze vakanties van? Rode Kruis-afdeling Folder Advertentie in dagbladen Belangenvereniging Familie/vrienden/bekenden Internetsite Nederlandse Rode Kruis Internetsite overig Anders, namelijk 9. Stelt u er prijs op dat we na uw vakantiecontact met u opnemen? 10. Ondertekening Ik heb de vakantiebrochure van het Rode Kruis/NRK Cruises ontvangen en gelezen. Ik heb hierin onder andere gelezen welke reissom ik moet betalen voor mijn vakantie. Ik ga akkoord met deze reissom. Ik heb de inschrijf-voorwaarden van het Rode Kruis/NRK Cruises in de vakantiebrochure ontvangen, gelezen, begrepen en ik ga ermee akkoord. Ik heb bijgevoegd: Zorgleefplan Risico-inventarisatie Uitvoeringsverzoek arts, Ik geef het Rode Kruis/NRK Cruises uitdrukkelijk toestemming om persoonsgegevens met betrekking tot mijn gezondheid te verwerken. Deze toestemming strekt zich uit tot het verwerken van persoonsgegevens door het Rode Kruis/NRK Cruises om zorg te bieden, alsmede tot verstrekking aan derden indien dit noodzakelijk is om bij calamiteiten ter plaatse hulp te verlenen tijdens de vakantie. Aldus naar waarheid ingevuld door: Naam (gast) Handtekening (gast of diens vertegenwoordiger) Datum invulling formulier Wij wijzen u erop dat onvolledig ingevulde formulieren niet in behandeling genomen worden. Op het moment van ondertekening van het aanmeldingsformulier dienen de medische gegevens niet ouder te zijn dan zes maanden. (geldt niet voor indicatiebesluit CIZ) 11

12 Wij wensen u alvast een hele fijne vakantie! Adresgegevens Vakantieaccomodatie Het formulier in zijn geheel ingevuld sturen naar: J. HENRY DUNANT NRK Cruises i.s.m. Het Rode Kruis NRK Cruises Veersedijk LL H.I. Ambacht Per mail: info@nrkcruises.nl 12