Wijzigingsformulier personenalarmering

Transcriptie

1 Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum * Relatie tot cliënt * (Indien niet door de cliënt ingevuld) MET WIE KAN ER CONTACT OPGENOMEN WORDEN VOOR EVENTUELE VRAGEN? Met de cliënt zelf * Anders; namelijk: * Naam Dhr Mw Mobiel CLIËNTGEGEVENS Dhr Mw Voorletters * Achternaam * Meisjesnaam Geb. datum * Burgerservicenummer GEGEVENS PARTNER (ALLEEN VOOR ECHTPAAR/PARTNERABONNEMENT) Dhr Mw Voorletters * Achternaam * Meisjesnaam Geb. datum Burgerservicenummer HUIDIGE ADRESGEGEVENS * Huisnummer * Postcode * Plaats * BELANGRIJK Geef op de volgende pagina s enkel uw wijzigingen weer. Graag ontvangen wij van u de wijzigingsformulieren volledig retour. Let op: Wij zullen enige tijd nodig hebben om uw wijzigingen volledig te verwerken. Daarom verzoeken wij u uw wijzigingen tijdig door te geven. WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING PAGINA 1/9

2 REDEN WIJZIGING PERSONENALARMERING Wijziging Cliëntgegevens Ga verder naar 1 Verhuizing: U wilt de alarmering meeverhuizen Ga verder naar 1 en 4 Geplande verhuisdatum: Wijziging in product/abonnementsvorm Ga verder naar 2 Wijzigen of aanpassen gegevens van contactpersonen Ga verder naar 2a en/of 2b Aanpassen van medische gegevens Ga verder naar 3 Wijzigen van technische gegevens Ga verder naar 4 Echtgenoot/partner verhuist naar woonzorgcentrum/verpleeghuis Ga verder naar 1a Echtgenoot/partner heeft geen alarmering meer nodig Ga verder naar 1a Overlijden van echtgenoot/partner Ga verder naar 1b Wijziging van zorgverzekeraar. Geef hier de naam van uw oude en nieuwe zorgverzekeraar aan: oude zorgverzekeraar: nieuwe zorgverzekeraar: Anders Vergeet niet het formulier op de laatste pagina te ondertekenen. 1 - WIJZIGEN CLIËNTGEGEVENS Achternaam Achternaam Burgerlijke staat Burgerlijke staat Bij verhuizing vul ook 4a t/m 4h in Postcode Huisnummer Plaats IBAN WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING PAGINA 2/9

3 1A - OVERSTAPPEN VAN ECHTPAAR/PARTNERABONNEMENT NAAR 1-PERSOONS ABONNEMENT Indien u wilt overstappen van een echtpaar/partnerabonnement naar een regulier (1 persoons) abonnement vragen wij u om hier de gegevens van de cliënt in te vullen die geen gebruik meer maakt/ wil maken van personenalarmering. Achternaam Geboortedatum Meisjesnaam Burgerservicenummer Bovenstaande cliënt zal uit onze registratie voor alarmeringscliënten worden gehaald. Wij zullen het abonnement omzetten naar een 1-persoonsabonnement. Indien u wilt overstappen van een 1-persoonsabonnement naar een echtpaar/partnerabonnement, vragen wij u om een nieuw aanmeldingsformulier in te vullen. 1B - BIJ OVERLIJDEN Bij overlijden van echtgenoot/ partner verzoeken wij u om onderstaande gegevens van de overledene in te vullen: Achternaam Geboortedatum Meisjesnaam Burgerservicenummer Wij zullen het abonnement omzetten naar een 1-persoonsabonnement. WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING PAGINA 3/9

4 2 - WIJZIGEN ABONNEMENT/CONTACTPERSONEN Overstap van sociale opvolging naar professionele opvolging door Pieter van Foreest Overstap van professionele opvolging door Pieter van Foreest naar sociale opvolging (niet mogelijk voor echtpaar/partnerabonnement) CONTACTPERSONEN (IN RANGORDE VAN BELLEN) Professionele opvolging: wie kan gewaarschuwd worden in geval van nood voor overleg en informatieverstrekking? Sociale opvolging: wie kunnen wij vanuit uw sociale netwerk bellen om de alarmering op te volgen? Het is de bedoeling dat deze contactpersonen 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar zijn en te allen tijden binnen 30 minuten bij u aanwezig kunnen zijn. ( Let op: geen huisarts/ andere professionele hulpverlener). Zie de algemene voorwaarden personenalarmering - sociale alarmering voor meer belangrijke informatie. CONTACTPERSOON 1 Dhr Mw Voorletters Naam Relatie tot cliënt Postcode Plaats Mobiel CONTACTPERSOON 2 Dhr Mw Voorletters Naam Relatie tot cliënt Postcode Plaats Mobiel CONTACTPERSOON 3 Dhr Mw Voorletters Naam Relatie tot cliënt Postcode Plaats Mobiel WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING PAGINA 4/9

5 MEDISCHE GEGEVENS Geef aan welke medische gegevens gewijzigd zijn. CLIËNT 1 * Zicht Gehoor Spraak Mobiliteit Blind Doof Afasie Gebruikt u een hulpmiddel? * ja nee Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)? * Heeft u last van * Diabetes Hoge bloeddruk Lage bloeddruk COPD Dementie Hartklachten Epilepsie Gevolgen hersenbloeding (CVA) of TIA Heeft u last van andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie? * Maakt u gebruik van specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? * Zo ja, welke en waar liggen deze? Naam huisarts * * * Zorgverzekeraar * Polisnr. * WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING PAGINA 5/9

6 Ontvangt u thuiszorg voor verzorging en/of verpleging? * Nee Ja, via Pieter van Foreest Ja, via thuiszorgorganisatie telefoon wijkteam CLIËNT 2 (ALLEEN VOOR ECHTPAAR/PARTNERABONNEMENT) * Zicht Gehoor Spraak Mobiliteit Blind Doof Afasie Gebruikt u een hulpmiddel? ja nee Indien ja; welk(e) hulpmiddel(len)? Heeft u last van Diabetes COPD Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Dementie Hartklachten Epilepsie Gevolgen hersenbloeding (CVA) of TIA Heeft u last van andere bijzonderheden, die van belang kunnen zijn in een noodsituatie? Maakt u gebruik van specifieke medicijnen die van invloed kunnen zijn in een noodsituatie? Zo ja, welke en waar liggen deze? WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING PAGINA 6/9

7 Naam huisarts Zorgverzekeraar Polisnr. Ontvangt u thuiszorg voor verzorging en/of verpleging? Nee Ja, via Pieter van Foreest Ja, via thuiszorgorganisatie telefoon wijkteam WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING PAGINA 7/9

8 4- TECHNISCHE GEGEVENS TELEFOONAANSLUITING Bij verhuizing onderstaande gegevens invullen.het betreft de situatie in uw nieuwe woning. Hoeveel vaste telefoontoestellen heeft u in huis? Moet er eerst een 0 gedraaid worden voordat u naar buiten belt? ja nee Wat voor telefoonverbinding heeft u? analoog digitaal Heeft u een contactdoos/ contactdozen voor telefonie? Waar in de woning bevindt zich het modem? ja nee Waar in de woning bevindt / bevinden deze zich? Heeft uw modem een poort voor een zgn. analoge lijn aansluiting? ja nee Heeft u een vrije wandcontactdoos binnen enkele meters van de telefoonaansluiting/modem? ja nee Belangrijk! Een analoge aansluiting biedt de hoogste kwaliteit voor een storingsvrije verbinding met de alarmcentrale. Een digitale aansluiting is afhankelijk van de doorgifte van het digitale signaal van uw provider. In geval er een storing optreedt bij uw provider, is het niet mogelijk om contact te maken met de alarmcentrale. (zie ook de algemene voorwaarden voor belangrijke informatie) WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING PAGINA 8/9

9 5- ONDERTEKENING De algemene voorwaarden personenalarmering maken onderdeel uit van het abonnement. Om de wijziging in behandeling te nemen vragen wij u om dit aanmeldingsformulier te ondertekenen; Datum * Plaats * Naam cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger * Handtekening cliënt/ wettelijk vertegenwoordiger * Stuur het ingevulde formulier naar: Pieter van Foreest, Pieter Helpt Postbus 118, 2600 AC Delft Voor vragen belt of mailt u Pieter Helpt op of [email protected] WIJZIGINGSFORMULIER PERSONENALARMERING PAGINA 9/9