AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING

Transcriptie

1 AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING Naam aanvrager: Geboortedatum: Naam partner (eventueel): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Bank /gironummer: Lidmaatschapnummer BuurtPas (eventueel): / V M

2 Waarschuwadres In noodsituaties kunnen wij mensen uit uw omgeving op de hoogte stellen. Wilt u hieronder de gegevens van de persoon vermelden waarmee wij contact op kunnen nemen? Naam: Adres: Telefoonnummer: Relatie contactpersoon: (bijvoorbeeld dochter /zoon, buurman/ vrouw) Medische gegevens Om u bij een alarmmelding zo goed mogelijk te kunnen helpen, is het belangrijk dat wij op de hoogte zijn van eventuele bijzonderheden in uw gezondheidssituatie. Wij vragen u daarom onderstaand overzicht zo volledig mogelijk in te vullen. U kunt een kruisje plaatsen bij de items die voor u of uw partner van toepassing zijn. Heeft u of uw partner één van de volgende ziektes of medische problemen? Aandoening Aanvrager Partner Astma/COPD Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Hartritmestoornissen Hartinfarct Diabetes Epilepsie Kanker Aids CVA TIA Multiple Sclerose Maag/darmklachten Ziekte van Menière Parkinson Reuma

3 Gebruikt u of uw partner één van de volgende hulpmiddelen of medicijnen? Hulpmiddel/Medicament Aanvrager Partner Bloedverdunners Insuline Maagsonde PEG sonde Zuurstof Pacemaker Urine catheter Tracheostoma / canule Colon/ileostoma Gehoorapparaat Heeft u of uw partner bewegingsbeperkingen? Beperking bewegen Aanvrager Partner Lopen met rollator of looprek Rolstoel Halfzijdig verlamd Dwarslaesie Bedlegerig Adipositas (zwaarlijvig) Heeft u of uw partner medische problemen met betrekking tot de zintuigen? Beperking zintuigen/ communicatie Slechtziend Blind Slechthorend Doof Moeilijk spreken Afasie (taalstoornis door hersenletsel) Geen spraak mogelijk Evenwichtstoornissen Aanvrager Partner

4 Wilt u aangeven of de volgende punten op u of uw partner van toepassing zijn? Overig Aanvrager Partner Alleenstaand Partner aanwezig Partner verloren Angstgevoelens Vergeetachtig Verward Overige opmerkingen Keuze abonnement Persoonsalarmering Indien u een abonnement Persoonsalarmering afsluit heeft u de keuze uit drie abonnementsvormen voor de alarmopvolging. Kruis hieronder uw keuze aan. Abonnement Alarmering met professionele opvolging door Laurens. Abonnement met uitsluitend professionele opvolging door Laurens Abonnement Alarmering met opvolging door contactpersonen. (Kiest u voor alarmopvolging door contactpersonen? Dan vragen wij u de gegevens van tenminste drie contactpersonen in te vullen op het daarvoor bestemde formulier.)

5 OPVOLGING DOOR CONTACTPERSONEN Let op: dit formulier hoeft u alleen in te vullen als u gekozen heeft voor een abonnement met alarmopvolging door contactpersonen. Als u heeft gekozen voor professionele opvolging door Laurens dan hoeft u dit niet in te vullen. Als u alarm maakt, geeft de meldkamer dit direct door aan de door u opgegeven contactpersonen. Deze contactpersonen zorgen voor de opvolging van uw alarm. Wij vragen u minimaal drie contactpersonen op te geven. Belangrijk hierbij is dat: Uw contactpersonen op de hoogte zijn van het feit dat zij door Laurens ingeschakeld kunnen worden na een door u gemaakte alarmmelding. U rekening houdt met de reistijd van uw contactpersonen naar uw huisadres. Deze reistijd mag maximaal 30 minuten bedragen. Uw contactpersonen in het bezit zijn van sleutels van uw woning. Uw contactpersonen bereid zijn (in voorkomende gevallen) assistentie te verlenen. Eerste contactpersoon Naam en Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Reistijd Telefoonnummer privé Alternatief telefoonnummer Relatie (bijvoorbeeld: zoon/dochter/buren)

6 Tweede contactpersoon Naam en Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Reistijd Telefoonnummer privé Alternatief telefoonnummer Relatie (bijvoorbeeld: zoon/dochter/buren) Derde contactpersoon Naam en Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Reistijd Telefoonnummer privé Alternatief telefoonnummer Relatie (bijvoorbeeld: zoon/dochter/buren)