Inschrijfformulier personenalarmering

Transcriptie

1 ZorgAlarm Nederland Antwoordnummer VB Meppel Telefoon: Banknummer : NL80 INGB Inschrijfformulier personenalarmering Uw gegevens Naam:.. Dhr. Mw. Voorletters: Burgerlijke staat:. Geboorte datum: Naam partner: Voorletters:.. Bankrekeningnummer: NL Uw adres en telefoonnummer Woonplaats: Telefoon:. Mobiel:.. Technische informatie over uw telefoonaansluiting Soort aansluiting: analoog (normale telefoonaansluiting) digitaal glasvezel ISDN Aantal telefoontoestellen aangesloten in de woning: of meer Contactpersonen te waarschuwen bij een calamiteit (ziekenhuis opname, brand e.d.) 1

2 Uw sleutelhouders (alleen in te vullen indien u mantelzorgopvolging heeft bij uw personenalarmering. Als u gebruik maakt van een professionele zorgopvolger (een zorginstelling), dient u geen sleutelhouders op te geven.) U dient minimaal twee (liefst drie) sleutelhouders op te geven die binnen een straal van 10 kilometer (op 15 minuten afstand) van uw woning wonen/werken. Sleutelhouder 1 Afstand tot de woning (in minuten):.. Sleutelhouder 2 Afstand tot de woning (in minuten):.. Sleutelhouder 3 Afstand tot de woning (in minuten): 2

3 Uw professionele zorginstelling (indien van toepassing) Naam:. Straat:. Postcode:. Plaats:. Telefoon (24 uur bereikbaar):.. Uw gezondheid Geef hier alstublieft aan of er bijzonderheden zijn betreffende uw gezondheid die voor de alarmcentrale bij het inschakelen van hulp van belang zijn: De gezondheid van uw partner Geef hier aan of er bijzonderheden zijn betreffende de gezondheid van uw partner die voor de alarmcentrale bij het inschakelen van hulp van belang zijn: Uw huisarts Telefoon (24 uur bereikbaar):. 3

4 Pakket alle bedragen zijn inclusief BTW Abonnement per maand Installatiekosten Basispakket: Zorgalarm incl. 1 halszender 17,85 67,95 2 e halszender, extra bij het basispakket 5,95 0,00* Extra sensoren per sensor, extra bij het basispakket** 7,75 26,95*** Soort en aantal gewenste extra sensoren:.. * Dit geldt indien 2 e halszender direct bij het basispakket wordt aangevraagd. Wanneer de 2 e halszender later wordt aangevraagd, geldt voor de installatiekosten een bedrag van ** Extra sensoren zijn: valdetector, brandmelder, PIR bewegingsmelder, trekschakelaar. *** Dit geldt indien de extra sensor direct bij het basispakket wordt aangevraagd. Wanneer de extra sensor later wordt aangevraagd, geldt voor de installatiekosten een bedrag van 67,95. NB 1: Wanneer er een storing optreedt veroorzaakt door u (u heeft niet gemeld dat u van provider wisselt of u heeft de personenalarmering afgekoppeld en opgeborgen) dan worden er storingskosten van 75,- in rekening gebracht. Deze kosten worden via de automatische incasso geïnd. NB 2: Wanneer u uw halszender kwijtraakt, kost een nieuw exemplaar 51,43 plus 67,95 aan installatiekosten. Deze kosten worden via de automatische incasso geïnd. Hoe kent u ons? Hoe ben u van ons bestaan op de hoogte gebracht? Via Via een link op de volgende website:.. Via mond-op-mond-reclame Via een advertentie in het volgende magazine:. Via de volgende organisatie (thuiszorgorganisatie, SWO, WZN, enz) :. Via jullie informatiefolder, verkregen bij:.. Via jullie stand bij de volgende beurs: Anders, namelijk:.. Dank u wel voor uw medewerking hierin! U kunt nu het formulier gaan ondertekenen. 4

5 Disclaimer: Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Ik verleen ZorgAlarm Nederland hierbij tot wederopzegging een machtiging voor het innen van het abonnementstarief via een maandelijkse automatische incasso. (Incassodatum is rond de 25 e van de maand) Wanneer ik in de toekomst kies voor extra aan te sluiten sensoren, zullen de abonnements- en installatiekosten daarvan ook via automatische incasso van mijn rekening gehaald worden volgens actuele tarievenlijst. Ik ga hiermee akkoord. (zie actuele tarievenlijst op de website ) Ik ga akkoord met het eventueel te innen storingstarief oorzaak cliënt of kosten wanneer ik de halszender kwijtraak (zie NB 1 en NB 2 van dit formulier en de actuele tarievenlijst op de website ) Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden. Ik breng ZorgAlarm Nederland zo spoedig mogelijk op de hoogte als mijn gegevens wijzigen. Ik ga akkoord met de eenmalige incasso (rond de 25 E van de maand) van de installatiekosten. Kortingsorganisatie: Wanneer u aangesloten bent bij een van de deelnemende organisaties, ontvangt u een korting van 2,00 op de maandelijkse incasso. Tevens ontvangt u nog een korting van 15,50 op de installatiekosten. Wanneer u lid bent van Espria ledenvereniging ontvangt u bovendien nog eens 27,45 (dus totaal 42,95) extra korting op de installatiekosten. U betaalt dan 25,00 voor de installatiekosten. Mijn kortingsorganisatie is: * Lidmaatschapnummer: Kortingsbon nummer: (indien van toepassing) * Voor de deelnemende organisaties: kijk op Plaats: Datum: Handtekening:. Stuur het formulier naar: ZorgAlarm Nederland Antwoordnummer VB Meppel Een postzegel is niet nodig 5