Aanvraagformulier Subsidie Voortoets Drainagebuizen en Beregeningsputten

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Subsidie Voortoets Drainagebuizen en Beregeningsputten Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor de verplichte voortoets die nodig is bij het aanleggen van drainagebuizen of beregeningsputten, in de omgeving van een Natura 2000-gebied. Bijlagen U dient bij dit aanvraagformulier de volgende bijlagen mee te sturen: Factuur van het onderzoeksbureau voor de voortoets Rapportage van het onderzoeksbureau (voortoets) De-minimisverklaring Vraagt u voor de eerste keer subsidie aan bij ons? Stuur dan ook de volgende stukken mee: Afschrift inschrijving handelsregister Versturen U verstuurt uw ondertekende aanvraag, inclusief bijlagen per post naar: Provincie Drenthe Postbus 122, 9400 AC Assen Heeft u vragen? m contact op met de provincie Drenthe: post@drenthe.nl Telefoon: (0592)

2 Gegevens van de aanvrager Naam aanvragende organisatie * Rechtsvorm * Stichting Vereniging Anderszins, nl KvK-nummer * Straat /postbus * Huisnummer / postbusnummer * Toevoeging huisnummer Postcode * Plaats * Naam contactpersoon * Aanhef * Dhr. Mevr. Functie contactpersoon * Telefoonnummer * Telefoonnummer mobiel adres * IBAN-bankrekeningnummer * Kunt u de BTW op de activiteiten verrekenen, terugvorderen of compenseren? * Heeft de organisatie eerder subsidie aangevraagd bij de provincie Drenthe? * Gedeeltelijk

3 Over uw aanvraag Heeft u eerder subsidie ontvangen voor een voortoets op hetzelfde perceel? * U kunt per perceel éénmalig een subsidieaanvraag indienen. Vindt de voortoets plaats tussen 1 januari 2016 en 31 december 2019? * U kunt enkel gebruik maken van deze subsidie als de voortoets plaatsvindt tussen 1 januari 2016 en 31 december Zijn de drainagebuis/-buizen of beregeningsput(ten) al aangelegd? * Indien de drainagebuis/-buizen of beregeningsput(ten) al zijn aangelegd kunt u geen gebruik maken van deze subsidieregeling. Bevindt de locatie voor de nieuwe drainagebuis/- buizen of beregeningsput(ten) zich buiten de begrenzing van een Natura 2000-gebied? * De locatie van de nieuwe drainagebuis/-buizen of beregeningsput(ten) dient zich buiten de begrenzing van een Natura-2000 gebied te bevinden. Bent u grondgebruiker van het betreffende perceel? * U kunt enkel een aanvraag indienen als u grondgebruiker bent van het perceel. Wat is het kadastrale nummer van het perceel? * Omschrijf de ligging van het perceel * Welke toets(en) heeft u laten uitvoeren? * De maximale subsidie voor de hydrologische toets bedraagt 3.000,-- De maximale subsidie voor de hydrologische en ecologische toets bedraagt 5.000,-- Hydrologisch Hydrologisch en ecologisch

4 Hebt u voor uw project/activiteit ook bijdragen gevraagd bij andere overheden/fondsen/particulieren e.d.? Zo ja, wat is de stand van zaken rond deze aanvragen?

5 Ondertekening Ik verklaar met het ondertekenen: bevoegd te zijn om namens de organisatie deze aanvraag te ondertekenen * dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld * akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens * niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn * bekend te zijn met en me te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de ASV 2012 en (eventueel) de desbetreffende subsidieregeling * bereid te zijn alle gewenste informatie aan de subsidieverstrekker te verschaffen en mee te zullen werken aan controles * Datum ondertekening * dd-mm-jjjj Handtekening