AANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN. Vul s.v.p. uw scheepsgegevens in op het formulier Overzicht van uw schepen

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER ALGEMEEN Wat wilt u aanvragen (kruis uw keuze aan) o Ecorekening (vul formulier Aanvraag ecorekening en/of ecokaart(en) in) o Extra eco-kaart(en) (vul formulier Aanvraag ecorekening en/of ecokaart(en) in) o SAB Kaart (vul formulier Aanvraag SAB-kaart in) o Chip ( u bent reeds in het bezit van een ecokaart zonder chip vul formulier Aanvraag chip in) Gegevens exploitant Bedrijfsnaam : Contactpersoon : KvK-nr : BTW-nr/USt-idNr/VAT : Straat en huisnummer : Postcode en plaats : Telefoonnummer 1 : Telefoonnummer 2 : Faxnummer : adres : Ecorekeningnummer* : Ecokaartnummer(s)* : Vul s.v.p. uw scheepsgegevens in op het formulier Overzicht van uw schepen Hierbij bevestig ik dat ik kennis heb genomen van, en akkoord ga met de in mijn bezit zijnde algemene voorwaarden. Datum ondertekening: Naam: Handtekening: * Indien dit een aanvraag voor een extra of vervangende ecokaart of aanvraag chip betreft.

2 Aanvraag chip Dit aanvraagformulier graag compleet ingevuld samen met het formulier Aanvraagformulier algemeen, het formulier Overzicht van uw schepen en eventueel het SEPA incassoformulier verzenden via fax, mail of per post naar het SAB. Wat wilt u aanvragen (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is). Aanvraag: Chip (U bent SAV-plichtig en reeds in het bezit van een of meerder ecocards) certificaat van onderzoek mee te sturen. passagiersschip ander binnenvaartschip overige vaartuigen NL Voor het activeren van de chip op de kaarten, kies onderstaand voor (een) extra optie(s). Kruis u keuze aan: (1 of meerdere keuzes mogelijk) Extra optie(s): Afgifte niet-oliehoudend KGA * (Scheepsafvalstoffenverdrag deel C) certificaat van onderzoek mee te sturen Afgifte restafval* certificaat van onderzoek mee te sturen Passagiersschip * Overige vaartuigen *LET OP!! Aan deze optie(s) zijn kosten verbonden Vergeet u niet het machtigingsformulier en de overeenkomst in te vullen voor meer informatie betreffende de bijzondere afgifte niet- oliehoudend KGA en tarieven verwijzen wij u naar onze website

3 Aanvraag ecorekening en/of ecokaart(en) Dit aanvraagformulier graag compleet ingevuld samen met het formulier Aanvraagformulier algemeen, het formulier Overzicht van uw schepen en eventueel het SEPA incassoformulier verzenden via fax, mail of per post naar het SAB. Wat wilt u aanvragen (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is). Aanvraag: Ecorekening + Chip één ecocard twee ecocards (U bent SAV-plichtig en nog niet in het bezit van een ecorekening) Extra ecokaart(en) één ecocard twee ecocards (U bent heeft al een ecorekening en wil graag extra kaarten aanvragen) Voor het activeren van de chip op de kaarten, kies onderstaand voor (een) extra optie(s). Kruis u keuze aan: (1 of meerdere keuzes mogelijk) Extra optie(s): Afgifte niet-oliehoudend KGA * (Scheepsafvalstoffenverdrag deel C) certificaat van onderzoek mee te sturen Afgifte restafval* certificaat van onderzoek mee te sturen passagiersschip * Overige vaartuigen *LET OP!! Aan deze optie(s) zijn kosten verbonden Vergeet u niet het machtigingsformulier en de overeenkomst in te vullen Voor meer informatie betreffende de bijzondere afgifte niet- oliehoudend KGA en tarieven verwijzen wij u naar onze website

4 Aanvraag SAB-kaart Dit aanvraagformulier graag compleet ingevuld samen met het formulier Aanvraagformulier algemeen, het formulier Overzicht van uw schepen en eventueel het SEPA incassoformulier verzenden via fax, mail of per post naar het SAB. Wat wilt u aanvragen (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is). Kaarttype: SAB-kaart + chip (U bent niet SAV-plichtig en/of in het bezit van een ecocard / U bunkert geen accijnsvrije gasolie) Ik ben een: Zeeschip Overig: *LET OP!! Aan deze optie(s) zijn kosten verbonden Vergeet u niet het machtigingsformulier en de overeenkomst in te vullen Voor meer informatie betreffende de bijzondere afgifte niet- oliehoudend KGA en tarieven verwijzen wij u naar onze website

5 SEPA DOORLOPENDE MACHTIGING Machtiging ten behoeve van scheepsafvalstoffenverdrag deel A en deel C. (s.v.p aankruisen wat van toepassing is. Meerdere keuzes mogelijk ) o Deel A verplichte afvalbeheerbijdrage Olie- en Vethoudend Afval. Deze machtiging betreft de facturering van de verplichte afvalbeheerbijdrage o Deel C maandelijkse Kosten Niet- oliehoudend KGA (activeren chip) Deze machtiging betreft de kosten ter betaling van afgifte niet-oliehoudend KGA o Deel C maandelijkse Kosten Restafval (activeren chip) Deze machtiging betreft de kosten ter betaling van afgifte Restafval. U betaalt altijd op tijd en bent daardoor gevrijwaard van bijkomende kosten. Hierbij verleent : Persoonsnaam : Aan: SAB Maritime Waste Services B.V/ SAB Stichting Afvalstoffen & Vaardocumenten Binnenvaart Vasteland 12 e 3011 BL Rotterdam Nederland Incassant ID: NL16ZZZ Kenmerk machtiging: (invullen SAB) een machtiging tot automatisch incasso tot wederopzegging namens : Bedrijfsnaam : KvK-nummer : BTW-nr/USt-idNr/VAT : Adres : Postcode : Plaats : Land : Telefoonnummer : adres : Bankrekeningnummer : IBAN-nummer : BIC-code : Naam bank : Deze machtiging kan alleen schriftelijk worden ingetrokken. Bij ontvangst van opdracht tot intrekken van de machtiging wordt deze per direct stopgezet. Datum ondertekening : Handtekening (gevolmachtigde) rekeninghouder :

6 OVERZICHT VAN UW SCHEPEN SCHIP 1 ENI-nummer (indien van toepassing) : IMO-nummer (indien van toepassing) : Scheepsnaam : Nummer Olie afgifteboek : Nummer Certificaat van Onderzoek : Nummer Communautair Certificaat : (indien Certificaat van Onderzoek niet van toepassing is.) : SCHIP 2 ENI-nummer (indien van toepassing) : IMO-nummer (indien van toepassing) : Scheepsnaam : Nummer Olie afgifteboek : Nummer Certificaat van Onderzoek : Nummer Communautair Certificaat : (indien Certificaat van Onderzoek niet van toepassing is.) : SCHIP 3 ENI-nummer (indien van toepassing) : IMO-nummer (indien van toepassing) : Scheepsnaam : Nummer Olie afgifteboek : Nummer Certificaat van Onderzoek : Nummer Communautair Certificaat : (indien Certificaat van Onderzoek niet van toepassing is.)