ouders / broer / zus / anders telefoon Contactadres tijdens vakantieweek (moet beslist bereikbaar zijn) naam, adres telefoon

Transcriptie

1 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk per post terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat LK Andel Aanmeldingsformulier 2019 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met een lichamelijke handicap of beperking Graag het formulier volledig invullen. Wanneer het formulier onvolledig is ingevuld, loopt de aanmelding vertraging op. Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Voornamen Roepnaam Geboortedatum Telefoonnummer adres (eventueel naam (te)huis Telefoon ) Kerkgenootschap Burgerlijke staat Burgerservicenummer (SOFI) Naaste familie (naam, adres) Relatie ouders / broer /zus / anders telefoon Contactadres tijdens vakantieweek (moet beslist bereikbaar zijn) naam, adres Relatie ouders / broer / zus / anders telefoon Naam huisarts of, wanneer jij in een verpleeghuis woont, verpleeghuisarts Naam Adres Telefoon Geef jij onze medisch adviseur toestemming bij jouw arts inlichtingen te vragen? (indien ja; zet jouw handtekening ook op het toestemmingsformulier) Dit aanmeldingsformulier wordt 5 jaar bewaard tenzij jij hier bezwaar tegen maakt.

2 Welke diagnose is er bij je gesteld? 0 spierziekte, namelijk 0 hersenbeschadiging, namelijk 0 spina bifida 0 niet aangeboren hersenletsel 0 chronisch vermoeidheidssyndroom 0 multiple sclerose 0 diabetes, type 0 anders hart/long _ Heb je zintuigelijke beperkingen? 0 blind 0 doof 0 slechtziend 0 slechthorend 0 kokervisie 0 anders Heb je psychische beperkingen? 0 ASS (bijv. Asperger) 0 ADHD 0 borderline 0 psychosen 0 anders Zijn er bijzonderheden in je gedrag en heb je voor ons tips om daar mee om te gaan? Geef hier aan welke nevendiagnoses er zijn of welke complicaties er kunnen optreden die van belang zijn voor de zorg: 0 hydrocephalus (waterhoofd) met / zonder drain 0 decubitus 0 obstipatie 0 urineweginfecties 0 anders, namelijk _ Gebruik je medicatie? 0 ja 0 nee Zo ja, graag lijst meebrengen! Heb je je medicatie in eigen beheer? 0 ja 0 nee Ben je ergens allergisch voor? Zijn er bijzonderheden rondom het eten die voor ons belangrijk zijn om te weten? (denk aan dieet / allergie / slikproblemen / aangepast bestek / wat lust je beslist niet e.d.)

3 Hoeveel uur slaap heb je gemiddeld per nacht nodig? Wat gebeurt er als je te weinig slaap krijgt? Ben je incontinent van urine of ontlasting? Heb je een katheter of katheteriseer je jezelf? Zo ja, hoe vaak katheteriseer je en heb je hierbij hulp nodig? Doe je aan darmspoelen? Zo ja, hoe vaak en heb je hierbij hulp nodig? Zijn er bijzonderheden rondom de ademhaling? Aankruisen wat van toepassing is. 0 airstacken 0 uitzuigen 0 tracheostoma 0 beademing s nachts / of 24 uur (doorhalen wat niet van toepassing is) Gebruik je zuurstof? gedurende / 24 uur Zijn er specifieke hulpmiddelen voor jou nodig die besteld moeten worden? (kruis ze aan) 0 actieve tillift met / zonder mat 0 antidecubitusmatras 0 passieve tillift met / zonder mat 0 draaischijf 0 douchestoel 0 bedhekken 0 ondersteek 0 hoog/laag bed 0 urinaal 0 papegaai 0 anders, namelijk Voor deelname aan de vakantieweek hebben wij je lengte en gewicht, zorgverzekering en polisnummer nodig. mijn lengte is: mijn gewicht is: zorgverzekering: polisnummer: De volgende hulpmiddelen neem ik zelf mee: Tijdens de vakantieweek heb ik hulp / begeleiding nodig bij: 0 eten 0 haarverzorging 0 aan- en uitkleden 0 in en uit bed /rolstoel komen 0 wassen 0 naar het toilet gaan 0 anders, namelijk Heb je s nachts hulp nodig? Zo ja, waarbij?

4 Ik vind het belangrijk dat jullie het volgende ook van mij weten: Houd je je aan bepaalde rusttijden? Zo ja, wanneer? Ben je de hele dag in je rolstoel? Zo nee, hoe verplaats je je dan? Met hulpmiddelen 0 stok(ken) 0 beugels / prothesen 0 rollator Overige hulpmiddelen: Breng je een rolstoel mee? Zo ja: 0 van jezelf 0 van de thuiszorg-uitleen 0 van het verpleeghuis 0 elektrische rolstoel / scootmobiel? Ik breng geen rolstoel mee, omdat Zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in de zorg? Zo ja, welke? Wat zijn je hobby's? Hoe zijn je huiselijke omstandigheden? Woon je met meer mensen samen? Heb je veel contact met de kerk? Krijg je vaak bezoek? Wie is je wijkpredikant? _ telefoon Of je wijkouderling? telefoon We proberen rekening te houden met specifieke wensen van een gast. Echter wel binnen de mogelijkheden van het huis en de regels van de organisatie. Noteer ze hieronder. Voor onze vakantiegidsen, website, social media zoals Facebook en andere beeldmaterialen gebruiken wij foto's van onze vakantieweken. Heb je hier bezwaar tegen?

5 De volgende weken worden in 2019 georganiseerd: Groepshotel Dennenheul in Ermelo 1-8 juni* *Deze week is bedoeld voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Vakantieschip Prins Willem-Alexander (Bootreis 1) 6 juli - 12 juli** Vakantieschip Prins Willem-Alexander (Bootreis 2) 13 juli - 19 juli** **De bootreizen zijn van zaterdagmiddag tot vrijdagmiddag. Groepshotel de Vrije Vogel in Elsloo (Fr.) (leeftijd -50 jaar) augustus Groepshotel de Heerenhof in Mechelen (L.) (leeftijd -50 jaar) 31 aug. - 7 september Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed in Lunteren september Nieuw Hydepark, Rooseveltpaviljoen in Doorn 5-12 oktober*** ***Deze week is ook bedoeld voor echtparen waarvan één partner gehandicapt is. Hotel de Rijper Eilanden in De Rijp oktober* *Deze week is bedoeld voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Let op! Voor alle weken geldt vol is vol! Graag 1 e en 2 e keus invullen, inschrijving is op volgorde van binnenkomst. 1 e voorkeur week datum naar 2 e voorkeur week datum naar Deelnemersprijs per persoon per week: 875,-- Dit bedrag wordt betaald door: mijzelf: diaconie: 0 vanuit het PGB Waar moet de factuur heen gestuurd worden? 0 mijzelf 0 anders* 0 diaconie* Naam* Adres PC & Woonplaats Indien je tot 6 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert, betaal je 50,00 annuleringskosten. Indien je 6 tot 4 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert is 50% van de reissom verschuldigd. Bij annulering binnen 4 weken voor aanvang van de reis ben je de gehele reissom verschuldigd. Je kunt hiervoor een annuleringsverzekering bij je bank of verzekeringsmaatschappij afsluiten, dit dient direct na het boeken van de reis te geschieden, dus wanneer je de factuur ontvangt. Ben je de laatste twee jaar op vakantie geweest? Zo ja, waarheen? _ Hoe vaak ben je al met de VOOR ELKAAR vakantieweken mee geweest? Heb je voor dit jaar nog andere mogelijkheden? Handtekening:

6 Aan de huisarts/verpleeghuisarts van Naam gast Commissie vakantieweken lichamelijk gehandicapten Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE RIDDERKERK Datum: 2019 Onderwerp: vakantieweken voor mensen met een lichamelijke handicap of beperking / met dementie met hun mantelzorger Geachte collega, Eén van uw patiënten heeft zich opgegeven voor onze vakantieweken die bestemd zijn voor mensen die door lichamelijke handicap en/of ziekte in hun vakantiemogelijkheden beperkt zijn. Deze weken worden volledig verzorgd door vrijwilligers, waaronder artsen, verpleegkundigen en verzorgenden. Ook de gehele organisatie van deze weken gebeurt door vrijwilligers. Om deze week voor uw patiënt(e) zo goed mogelijk te laten verlopen vragen wij u het bijgevoegde formulier in te vullen. Uw patiënt(e) zal u hier schriftelijk toestemming voor geven. De arts, die in de betreffende week aanwezig is, krijgt dit medisch formulier toegezonden om over voldoende informatie te beschikken (als was hij/zij uw waarnemer). In plaats van een aantal in te vullen items kunnen ook computeruitdraaien worden bijgevoegd (probleemlijst, actuele medicatie), vergelijkbaar met een visite-uitdraai. Het bijvoegen van een compleet journaal of een medicatiehistorie is niet noodzakelijk. Hartelijk dank voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, namens VOOR ELKAAR vakantieweken, commissie vakantieweken lich. gehandicapten, Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts ING Bank t.n.v. VOOR ELKAAR Vakantieweken IBAN: NL13INGB BIC: INGBNL2A Handelsregister: ANBIgeregistreerd onder nummer: BTW nummer: NL B01

7 Patiënt: Medische vragenlijst 2019 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Naam: Adres: PC Woonplaats Geboortedatum: 1. Ziekte / handicap / relevante voorgeschiedenis: (of uitdraai meesturen van probleemlijst / visite-uitdraai) a Dit formulier s.v.p toezenden aan: Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE Ridderkerk ( / teeuw.a@filternet.nl) b c d 2. Is er recent ziekenhuisopname geweest of een ander ingrijpend (psychosociaal) event, zoals opname in verpleeghuis of overlijden partner? 3. Is er sprake van: cardiale problematiek? chronisch longlijden? 4. Is er sprake van: Visuele beperking? Gehoorstoornis? Evenwichtsstoornis? Slikstoornis? Spraakstoornis? verminderde nierfunctie? diabetes mellitus? Depressiviteit? Geheugenverlies / Desoriëntatie? Decubitus? Incontinentie? Katheter / stoma? 5. Medicatie: svp actuele medicatie printen op achterzijde 6. Allergie (o.a. voor medicijnen)? 7. Is fysiotherapie tijdens de vakantieweek beslist noodzakelijk? 8. Is er een behandelbeleid met patiënt afgesproken? Zo ja, svp toelichten: 9. Hebt u eventuele adviezen betreffende de begeleiding van de patiënt? (bv. medisch of n.a.v. psychische problematiek) Behandelend arts: Adres: Woonplaats: Telefoon: Handtekening: Datum:

8 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Toestemmingsformulier Hierbij geef ik mijn huisarts (verpleeghuisarts) toestemming tot het invullen van de medische vragenlijst ten behoeve van VOOR ELKAAR vakantieweken. Naam:. Datum: Handtekening: Wilt u dit formulier, samen met de envelop die bestemd is voor de arts, bij uw huisarts of verpleeghuisarts afgeven? Tenzij u er bezwaar tegen maakt, wordt de medische vragenlijst 5 jaar bewaard door de arts van de VOOR ELKAAR vakantieweken. Na 5 jaar wordt deze vernietigd.