Inschrijfformulier (formulier is 1 jaar na ondertekening geldig)

Transcriptie

1 Inschrijfformulier (formulier is 1 jaar na ondertekening geldig) - Dit formulier bestaat uit 6 hoofdstukken: (1) Persoonsgegevens (2) Medisch (3) Omgang (4) Hulp (5) Begeleidingsschema en (6) Ondertekening. - Via de website kun je, na inloggen, je vooringevulde formulier printen. Je hoeft dan alleen de wijzigingen door te geven. - Vragen in het kader zijn alleen van toepassing als je de vraag boven het kader met JA beantwoord hebt. - Informatie (protocollen) van eerdere jaren wordt niet automatisch doorgegeven aan de Reis-/recreatieleiding ter plaatse. Stuur deze protocollen opnieuw mee of geef aan dat dit opnieuw moet worden toegevoegd. - Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. - Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. - Extra formulieren kun je downloaden van de website of opvragen bij Wielewaal. - Lees de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden op 1 PERSOONSGEGEVENS Voor- en Achternaam Voornamen voluit Geslacht Geboortedatum BurgerServiceNummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon Nood adres Naam Contactpersoon Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Relatie tot Situatie Woonsituatie O Ouder(s) O Pleegouder(s) O Woonvorm O Zelfstandig O Anders: Dagbesteding O School O Dagbesteding O Werk O Anders: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

2 Wettelijk gezag O Zelf O Ouder(s) O Anders: Zorgverzekeraar Polisnummer Huisarts Telefoon huisarts Geef aan of je een lichamelijke beperking hebt en zo ja, welke diagnose zijn gesteld: O Hersenbeschadiging (bijv. cerebrale parese, infantiele encefalopathie) O Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) O Spierziekte (bijv. Duchenne) O Spina Bifida (open ruggetje) O Chromosoomafwijking O Stofwisselingsziekte O Anders, namelijk Geef aan of je een zintuiglijke beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Blind O Slechtziend O Kokervisie O Doof O Slechthorend O Anders, namelijk Geef aan of je een psychische beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Autisme Spectrum Stoornis (bijv. Asperger) O ADHD O Borderline O Psychosen O Anders, namelijk Wijkt de verstandelijke leeftijd af van de werkelijke leeftijd? O Nee O Ja, namelijk verstandelijke leeftijd van. jaar Geef hier aan welke nevendiagnoses er zijn of welke complicaties er kunnen optreden die van belang zijn voor de zorg: O Hydrocephalus (waterhoofd) met/ zonder drain O Hartproblemen O Decubitus O Obstipatie O Urineweginfecties O Anders, namelijk 2 MEDISCH Bij vragen vooraf contact opnemen met: O Deelnemer O Ouder O Anders, namelijk Bereikbaar op telefoonnummer: Diagnose: Handicap sinds geboorte? O Nee O Ja Bezit niet reanimeren verklaring (kopie meesturen) O Nee O Ja Gebruik je medicijnen? O Nee O Ja - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

3 Welke medicatie gebruik je? (in welke dosering, op welke tijdstippen en hoe neem je de medicatie in (met water, via sonde, met eten, anders..) Medicijnnaam Dosering Tijdstip(pen) Zo Nodig Dosering Tijdstip(pen) Houd je je medicijnen in eigen beheer? O Nee O Ja Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium (bijv. Ritalin voor ADHD)? O Nee O Ja (download protocol Opiaten van Gebruik je een intrathecale pomp (denk hierbij aan baclofenpomp, insulinepomp etc)? O Nee O Ja Gebruik je een Nervus Vagus stimulator of pacemaker? O Nee O Ja Heb je epilepsie? (download epilepsieprotocol van en stuur deze ingevuld mee) O Nee O Ja Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? Gebruik je medicatie om een aanval te beëindigen? O Nee O Ja, namelijk: O Stesolid O Rivotril O Anders: Na hoeveel tijd wordt deze medicatie gegeven? Ben je allergisch voor bepaalde stoffen / medicijnen? O Nee O Ja Maak je gebruik van een epipen? O Nee O Ja Heb je last van wagen-/luchtziekte? O Nee O Ja Heb je diabetes? O Nee O Ja Ben je insulineafhankelijk? O Nee O Ja Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie? O Nee O Ja Toelichting (stuur eventueel een bijlage mee) Heb je problemen met gehoor? O Nee O Ja, namelijk Heb je problemen met zicht? O Nee O Ja, namelijk Heb je problemen met spraak? O Nee O Ja, namelijk - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

4 Op welke manieren kun je communiceren? Eet je vegetarisch? O Nee O Ja Heb je een dieet of zijn er producten die je niet mag eten of drinken? O Nee O Ja, namelijk, Gebruik je sondevoeding? O Nee O Ja, in porties x per dag O Ja, continu Wat voor sonde heb je? O Nee O Ja Gebruik je voor toediening een pomp? O Nee O Ja Eet / drink je hiernaast ook nog via de gewone weg? O Nee O Ja Verslik je je wel eens? Welke hulp heb je dan nodig? O Nee O Ja, ik heb de volgende hulp nodig: Mag je alcoholische dranken? O Nee O Ja, niet meer dan glazen Mag je roken? O Nee O Ja, niet meer dan sigaretten Hoeveel uur slaap heb je nodig per nacht? uur per nacht Word je snel wakker s nachts? O Nee O Ja Slaap je overdag? O Nee O Ja, tussen Wat gebeurt er als je te weinig slaapt? Voor ADHD/ ASS/VG: Als er geen bijzonderheden zijn m.b.t incontinentie en ademhaling dan kun je onderstaande vragen overslaan en direct naar het hoofdstuk 3 OMGANG gaan. In alle andere gevallen de onderstaande gegevens goed controleren! Je hoeft dus niet overal nee of niet van toepassing in te vullen. Ben je incontinent voor urine en/of gebruik je een katheter of stoma voor urine? O Nee O Ja Heb je een katheter? O Nee O Ja Moet je gekatheteriseerd worden? O Nee O Ja Namelijk keer per dag op de volgende tijden: Heb je hier hulp bij nodig? Zo ja, welke hulp? Heb je een stoma voor urine? O Nee O Ja Hoe vaak krijg je ontlasting? per week Heb je last van obstipatie? O Nee O Ja Ben je incontinent voor ontlasting en/of heb je een stoma? O Nee O Ja Heb je een stoma (colonstoma, ileostoma, anders) voor ontlasting en welke hulp heb je hierbij nodig? O Nee O Ja, namelijk: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

5 Moet één van de volgende handelingen worden uitgevoerd: blaas leegduwen, toucheren, darmspoelen, gebruik van laxeermiddelen O Blaas leegduwen O Darmspoelen O Toucheren O Gebruik van laxeermiddelen Zijn er bijzonderheden omtrent de ademhaling? O Nee O Ja O Airstacken O Uitzuigen O Vervangen tracheacanule O Beademing via O Neuskap O Mondbeademing O Tracheastom O Anders, namelijk: Gebruik je extra zuurstof? O Nee O Ja Zijn er nog andere zaken die voor ons van belang kunnen zijn? 3 OMGANG Kun je zwemmen? O Nee O Ja O Met de volgende hulp: Kun/mag je fietsen op de openbare weg? O Nee O Ja O Ja,met begeleiding Mag je op stap zonder begeleiding? O Nee O Ja O Ja, onder de voorwaarden: Heb je hulp nodig bij het omgaan met geld? O Nee O Ja, namelijk: O Omrekenen van buitenlandsgeld O Verdelen geld over de dagen O In beheer houden O Betalen Heb je hulp nodig bij het maken van contact? O Nee O Ja, namelijk: Hoeveel tijd per dag heb je voor jezelf nodig? - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

6 Heb je een vaste structuur nodig? O Nee O Ja Is er gedrag waar we op een speciale manier mee om moeten gaan? O Nee O Ja, namelijk: Zijn er bijzonderheden met betrekking tot seksualiteit? O Nee O Ja, namelijk: Heb je hulp nodig bij het maken van keuzes? O Nee O Ja, namelijk: Heb je wel eens last van heimwee? O Nee O Ja Ruimte voor extra toelichting omgang/gedrag Voor ADHD/ ASS/VG: Als er geen bijzonderheden zijn m.b.t eten en drinken, staan en lopen, wassen en aankleden en toiletgang dan kun je hoofdstuk 4 HULP overslaan en meteen naar hoofdstuk 5 BEGELEIDINGSSCHEMA gaan. 4 HULP Gewicht (in kg) kg. Kun je staan? O Nee O Ja O Ja, met de volgende hulp: Kun je lopen? O Nee O Ja O Ja, met de volgende hulp: Gebruik je een rolstoel? O Nee O Ja Op welke wijze ga je in en uit je rolstoel? O Zelfstandig O Met hulp / tillen door personen O Met Tillift O Anders, namelijk: Heb je hulp nodig bij eten? O Nee O Ja, namelijk Heb je hulp nodig bij drinken? O Nee O Ja, namelijk: Moet het eten op een speciale manier worden bereid? O Nee O Ja, namelijk: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

7 Gebruik je hulpmiddelen voor eten en drinken? O Speciaal bestek O Rietjes O Beker O Anders, namelijk: Welke hulp heb je nodig bij het wassen/douche? Welke hulp heb je nodig bij het aan/uitkleden? Heb je s nachts hulp nodig? O Nee O Ja, namelijk: Gebruik je hulpmiddelen voor slapen? O Geen O Hoog-laagbed O Bedhekken O Babyfoon O Speciaal matras O Anders, nl. Gebruik je hulpmiddelen voor wassen / douchen? O Nee O Douchestoel O Douchebrancard O Op bed wassen O Anders, namelijk: Heb je hulp nodig bij het toiletgebruik? O Nee O Ja, namelijk: Gebruik je incontinentiemateriaal? O Nee O Ja, o Heb je problemen rond de menstruatie? O Nee O Ja, namelijk : Neem je een rolstoel mee? O Nee O Ja Is je rolstoel goedgekeurd om bevestigd te worden in een (taxi)bus? O Nee O Ja Welk type rolstoel neem je mee? O Duwrolstoel inklapbaar kg Gewicht rolstoel O Duwrolstoel niet inklapbaar kg O Rolstoel met hulpmotor kg O Elektrische rolstoel kg Geef aan welke onderdelen eenvoudig gedemonteerd kunnen worden O Hoofdsteun O Werkblad O Voetensteun(en) O Kuip O Wielen O Anders, nl. Afmetingen van de rolstoel na demontage van hierboven genoemde onderdelen (lengte x breedte x hoogte in cm) Neem je verder afwijkende bagage mee (niet passend in koffer of tas of totaal gewicht hoger dan 20 kg) O Nee O Ja, namelijk: Geef aan welke hulpmiddelen je meeneemt en geef het gewicht en de afmetingen op in de kleinste toestand (l x b x h). (Denk aan tillift, douchestoel, rollator, dynamisch matras, reserve rolstoel etc: - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

8 Kun je in een bus- of vliegtuigstoel zitten (met gordel om)? En zo ja hoelang? O Nee O Ja, maximaal uur 5 BEGELEIDINGSSCHEMA Vul onderstaand begeleidingsschema in, om te bepalen welke begeleidingszwaarte voor jou geldt. Loop je regelmatig weg, waarbij er risico is op gevaarlijke situaties? O Nee O Ja Vorm je een gevaar voor jezelf of anderen? O Nee O Ja Heb je hulp nodig als je je buiten verplaatst? (bijv. rolstoel duwen) O Nee O Ja * Heb je 1-op-1-begeleiding nodig (evt. op basis van afspraak uit het verleden)? O Nee O Ja 1 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding Ben je te vertrouwen als je een half uur alleen in een lokaal of huiskamer bent? O Ja O Nee Heb je een zwemdiploma A? O Ja O Nee Heb je hulp nodig bij het wassen en/of aankleden? O Nee O Ja * Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken? O Nee O Ja Kun je zelfstandig naar het toilet gaan? O Ja O Nee Heb je aansturing nodig bij wassen, aankleden, eten en/of toiletgang? O Nee O Ja Heb je last van fixatie / ontremmingen op het gebied van: - angst? O Nee O Ja - eten? O Nee O Ja - verbale agressie? O Nee O Ja - fysieke agressie? O Nee O Ja - seksualiteit? Verbale uitingen (in woorden)? O Nee O Ja - seksualiteit? Fysieke uitingen? O Nee O Ja Heb je verpleegkundige zorg nodig of is er een medische diagnose waardoor extra aandacht nodig is (bijv epilepsie, allergie of diabetes)? O Nee O Ja** Geen antwoorden in rechter kolom? 1-op-3-begeleiding 1 of 2 antwoorden in rechter kolom? 1-op-2-begeleiding 3 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding * Voor dagopvang wordt dit antwoord niet meegenomen in de begeleidingszwaarte. ** Lees in de gids of op de website voor welke zorg een verpleegkundige nodig is. Als je verpleegkundige zorg nodig hebt ontvang je bij dagopvang een factuur voor 1 op 1 begeleiding. Onder verpleegkundige zorg valt in ieder geval de uitvoering van één van de volgende handelingen: katheteriseren, sondevoeding/gebruik PEG-sonde/pomp, ademhalingsondersteuning airstacken, tracheacanule, injecteren (alle toedieningswijzen), wondverzorging, toucheren, darmspoelen. Bij de volgende aspecten is inzet van een verpleegkundige afhankelijk van de situatie. De beoordeling voor de betreffende handeling wordt gemaakt door het medisch team: epilepsie, Baclofen pomp, epipen, verblijfskatheter (zonder blaasspoelen) - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum

9 6 ONDERTEKENING Wielewaal stuurt ieder jaar de nieuwe brochure. Heb je hier bezwaar tegen? O Nee, geen bezwaar O Ja Wielewaal stuurt eenmaal per maand een nieuwsflits per mail. Heb je hier bezwaar tegen? O Nee, geen bezwaar O Ja Heb je bezwaar tegen publicatie van beeldmateriaal waarop jij te zien bent? O Nee, geen bezwaar O Ja Bezwaar is alleen mogelijk als je een recente pasfoto meestuurt. Wielewaal behoudt zich het recht groepsfoto s te publiceren. Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van wettelijk vertegenwoordiger vereist Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger verklaart op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden, gaat akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en) en verleent Wielewaal toestemming de in het inschrijfformulier beschreven zorg over te nemen tijdens bovengenoemde activiteit(en). Ondertekend door: O Deelnemer zelf O Andere wettelijk vertegenwoordiger, nl**: **Naam: Datum: Handtekening: Door ondertekening verklaar ik dat ik: - Dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld; - vragen m.b.t. begeleidingszwaarte naar waarheid heb ingevuld; - Informatie (protocollen) die voor de levering van zorg aan de deelnemer van belang zijn mee stuur (protocollen van eerdere jaren worden niet automatisch doorgegeven aan de reis-/recreatieleiding ter plaatse); - Akkoord ga met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de activiteit. Wielewaal kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor het leveren van zorg die niet op dit formulier vermeld is; - Wielewaal op de hoogte breng wanneer er tussentijds verandering in de situatie van de deelnemer optreed; - Wielewaal toestemming geef om tijdens door mij geboekte Wielewaalactiviteiten de in dit formulier omschreven zorg en verpleegtechnische handelingen uit te voeren; - De hulpmiddelen die nodig zijn zelf meeneem op vakantie of ter plaatse huur (tenzij de verpleegkundige van de vakantie aangeeft dat dit niet nodig is); - Op de hoogte ben van de algemene voorwaarden van Wielewaal (zie en hiermee akkoord ga. Het ingevulde formulier kun je sturen naar: Stichting Wielewaal Regentesselaan EG Hilversum - Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum