Intakeformulier VoedingGezond

Transcriptie

1 Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: adres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al? Hoe uiten deze zich? Wat vind u zelf de belangrijkste klachten? Vragen met betrekking tot de privé-leefsituatie Gewicht thuis: Kg Lengte: Leeftijd:

2 GEZONDHEIDSMETING (in te vullen door therapeut) LG: Gezond lichaamsgewicht: BMI: Gewenst BMI: Vet%: Gewenst vet%: Visceraal vet%: Gezond visceraal vet%: 1 9 Spier-skeletmassa%: Gewenst spier-skeletmassa%: Basaal Metabolisme: Kcal Eiwitfactor: gram eiwit / dag Bloeddruk (indien van toepassing): Heeft u zorgen omtrent uw gezondheid? Ja / nee Zo ja : waarvoor? Rookt u? Ja / nee Gebruikt u medicijnen? Ja / Nee Zo ja: Welke? En wat is de dosering? Waarvoor is de medicatie gegeven? En vanaf wanneer? Gebruikt u pijnstillers? Ja / Nee Zo ja: Welke, hoeveel, hoe vaak? Gebruikt u voedingssupplementen? Ja / Nee Zo ja, Welke? Wat is de dosering? Waarvoor? Vanaf wanneer? Vragen met betrekking tot de voedingsgewoonten Eet u in het algemeen: zeer veel / veel / matig / weinig? Naar wat voor een eten gaat uw voorkeur uit?

3 Wat eet u zeer regelmatig? Start u elke dag met een ontbijt? Ja / Nee / soms Wat eet u doorgaans als ontbijt? Hoeveel boterhammen eet u per dag? Waarmee belegd u uw brood? Eet u iedere dag fruit? Zo ja, Welk fruit en hoeveel? Eet u iedere dag rauwkost? Met saus? Zo ja, welke saus en /of oliën gebruikt u voor de aanmaak van de rauwkost (sla e.a.)? Eet u regelmatig (ongebrande) noten /zaden? Ja / Nee Wat voor een soort vlees consumeert u gewoonlijk? Eet u minstens 2 keer per week vette vis? Ja / Nee Welke oliën gebruikt u voor bakken en braden? Heeft u vaak een extreme hang naar zoetigheid / chocolade / brood of alcohol? Zo ja, wanneer? (precies aangeven) Heeft u vaak een drang naar zoet / zout / bitter / vet voedsel? Neemt u 3 hoofdmaaltijden en 3 tussendoortjes? Zo ja, wat neemt u tussendoor? Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan? Ja / Nee Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel? Ja / Nee Drinkt u koffie? Ja / Nee Zo ja, hoeveel kopjes drink u gemiddeld per dag?

4 Drinkt u water en/of kruidendrank? Ja / Nee Zo ja, hoeveel glazen drinkt u hiervan gemiddeld per dag? Wat drinkt u verder gemiddeld op een dag en hoeveel? Gebruikt u alcoholische dranken? Ja / Nee Zo ja, welke en hoeveel per dag? Heeft u wel eens een dieet gevolgd? Ja / Nee Zo ja, welk dieet en waarvoor? Welke resultaten hebben deze diëten u gegeven? Vragen met betrekking tot uw gezondheids-(verleden) Hoe was uw conditie door de jaren heen? Welke operaties heeft u ondergaan? Welke gezondheidsmanco s hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd en welke hiervan zijn officieel gediagnosticeerd? Is ooit wel eens een hypoglykemie (te lage suikerspiegel) vastgesteld? Ja / Nee Is ooit wel eens een hyperglykemie (te hoge suikerspiegel) vastgesteld? Ja / Nee Heeft u of vermoed u bij uzelf een voedselallergie? Ja / Nee Zo ja, voor welke voeding bent u allergisch? Heeft u andere allergieën (bv hooikoorts)? Ja / Nee Zo ja, waar bent u allergisch voor?

5 Welke ziektebeelden komen in uw eigen familielijn voor? Zweet u vaak en/of veel? Ja / Nee Bevind u zich veel in airco ruimten? Ja / Nee Hebt u wel eens tropische landen bezocht (vaccinaties)? Ervaart u veel stress? Ja / Nee Heeft u huidklachten? Ja / Nee Zo ja, welke? Alleen voor vrouwen Bent u in de overgang? Ja / Nee Zo ja, hoe lang al? Algemene vragen met betrekking tot de huidige conditie Zijn uw klachten periode-afhankelijk (afhankelijk van het weer, de menstruatie of anders. Beschrijf dit kort) Hoe is uw weerstand? (verkouden / griep) Heeft u voldoende energie of bent u vaak vermoeid? Beweegt u dagelijks 30 minuten? Ja / Nee Sport u wekelijks? Hoeveel per week? Welke sport(en)? Heeft u last van pijn? Ja / Nee Zo ja, wat voor een soort pijn en waar zit de pijn (locatie)?

6 Heeft u last van darmklachten? Ja / Nee Zo ja, welke klachten heeft u? Hoe is uw stoelgang ten aanzien van: de kleur, de geur, samenstelling (waterig, te hard, slijm, schuim, vettig, bloed, onverteerde resten etc.)? Is uw lichaamsgewicht stabiel? Ja / Nee Is uw bloeddruk te hoog / te laag of wisselend? Heeft u problemen met slapen? Ja / Nee Zo ja, met het in slaap vallen? Met het doorslapen? Wordt u s nachts wakker? Komt u s ochtends gemakkelijk en uitgerust uit uw bed? Ja / Nee Heeft u problemen met bewegen (lopen, staan, zitten, liggen en/of werken? Ja / Nee Zo ja, welke problemen ervaart u hiermee? Gewenst doel Wat hoopt u te bereiken met onze behandeling? Hoeveel tijd wilt u hiervoor uittrekken? Einde vragenlijst voedingsanamnese