Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

Transcriptie

1 Tel Je Naam:... Straat:... Postcode en woonplaats:... Naam huisarts: Tel.nr huisarts: BurgerServiceNummer(BSN): Bijgaande lijst volledig (ook achterkant) invullen en terugsturen naar de praktijk in Heerhugowaard a.u.b. Telefoonnummer: Mobiel: Bloedgroep: Geboorte datum: Verzekering: Beroep: Uw lengte en gewicht: Aantal kinderen: Door wie bent u verwezen? AFSPRAAKDATUM: TIJDSTIP: WIL JE JE AFSPRAAK AFZEGGEN? DAN GRAAG MIN. 24 UUR VAN TE VOREN AAN MIJ DOORGEVEN. VOOR TE LATE AFZEGGINGEN/VERGETEN AFSPRAKEN VOLGT EEN REKENING VOOR BESPROKEN TIJD! Wat is je hoofdklacht? Welke andere klachten heb je? Plak hier uw Pasfoto Wanneer zijn deze begonnen? Heb je de ziekte van Pfeiffer gehad? ja / nee Heb je toxoplasmose gehad? ja / nee Heb je schimmelinfecties gehad? ja / nee Heb je kalknagels? ja / nee Heb je ooit zwemmerseczeem, ringworm, of anale jeuk gehad? ja / nee Heb je andere ziekten doorgemaakt? Graag in chronologische volgorde met vermelding van jaartallen en eventuele complicaties. Ook huidige andere klachten. Bestaan binnen je familie (vader, moeder, zus, broer) terugkerende klachten, zo ja welke en bij wie. Welke medicijnen zijn door jou in je leven gebruikt (o.a. antibiotica, anticonceptiva, vitaminen, mineralen, homeopathica, corticosteroiden, slaap/kalmeringsmiddelen)

2 Welke middelen gebruikt je nu? (Graag deze middelen meenemen naar het spreekuur) Welke vaccinaties heb je gekregen? Reacties? Bestaan er allergische reacties? ja / nee Zo ja waarop? Omcirkel het juiste: slapeloosheid/ moeilijk inslapen/ wakker worden in de nacht/ochtend (tijdstip:...)/nachtmerries /comateus worden in de nacht/ dorst hebben 's nachts/ veel plassen 's nachts en/of overdag. Heb je een regelmatige stoelgang? ja / nee Ga je dagelijks: ja / nee Omcirkel wat van toepassing is: De ontlasting is: breiig/ zurig / rotte eierenlucht /keuteltjes/ zwart/ okergeel / groen / diarree/ gistend/ slijmproppen/ bloed bij de ontlasting/ onverteerde etensresten/ wormen of maden/ overige:... Heb je ooit in het buitenland een virus-/ bacterie- of schimmelinfectie opgelopen, waardoor je ernstig ziek bent geweest? Zo ja, waar en wanneer was dat en wat voor klachten had je toen?... Heb je holtespoelingen ondergaan: ja / nee Heb je (een): kunstgebit; jackets; kronen; bruggen; gebitsplaatje; pacemaker; spiraaltje; trommelvliesbuisjes; operatie metaal, aantal amalgaamvullingen:.. (Omcirkelen wat van toepassing is ) Voor vrouwen: Gebruik je de pil? Zo ja welk merk? Rook je? ja / nee. Zo ja hoeveel. Gebruik je alcohol? ja / nee. Zo ja hoeveel. Gebruik je gewone koffie? ja / nee. Zo ja hoeveel. Gebruik je chocola? ja / nee Zo ja hoeveel. Gebruik je drop? ja / nee. Zo ja hoeveel? Heb je een sterke hang naar: zoet, zuur, zout, scherp, bitter, wrang. (Doorstrepen wat niet van toepassing is ) Krijg je klachten van bepaalde voedingsmiddelen? Zo ja, welke? Heb je operaties ondergaan: ja / nee Zo ja, welke en wanneer? Als je medicijnen krijgt heb je dan voorkeur voor: Poeders, Capsules, Pillen (groot), Pillen (klein).(omcirkelen). Ben je nu onder behandeling van een arts / therapeut: ja / nee Zo ja, bij wie: Welke acties heb je zelf genomen ter verbetering van je gezondheid? 1. Wil je op de volgende pagina s heel nauwkeurig van 3 dagen je dagmenu noteren (datgene wat je normaal eet en drinkt, ook tussendoor) 2. Graag ook het klachtenregistratieformulier helemaal invullen en meesturen met de overige papieren. Mijn consultprijs is per 1 febr. 2012: 80 EURO PER UUR. Dit tarief geldt voor zowel de gespreks-, voorbereidings- (dossier lezen) als uitwerktijd (uitwerken dieetadvies). Per consult wordt contant of via automatische incasso afgerekend. Voor verdere nazorg, vervolggesprekken (schriftelijke adviezen/research/administratie e.d.d) bereken ik het uurtarief.

3 Dag 1 (datum):...

4 Dag 2 (datum):...

5 Dag 3 (datum):...