Vragenlijst Voedingsanamnese

Transcriptie

1 Pagina 1 van 7 Vragenlijst Voedingsanamnese Voedingsdeskundige: Mw. L.Roodenburg Oosterdwarslaan AM Driebergen-Rijsenburg Mobiel nr.: info@vitanora.nl Praktijk: telefonisch bereikbaar van maandag t/m vrijdag uur Behandeling op afspraak, datum en tijd in overleg. Persoonsgegevens: BSN nr.: Voorletters: Voor- en achternaam: Adres en huisnummer: Postcode/woonplaats: Telnr. Privé: Telnr. mobiel: Geboortedatum: adres: Lengte: Gewicht: Huisarts: (onderstaande vragen met ja/nee, keuze omcirkelen) 1. Bent u doorverwezen? Ja Nee 1a. Welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoelang bestaan deze al? Hoe uiten deze zich?

2 Pagina 2 van 7 Vragen met betrekking tot de privé-leefsituatie: 1. Hebt u zorgen en/of angsten omtrent uw gezondheid? Ja Nee 2. Zo ja: waarvoor? 2a. Rookt u? Ja Nee 3. Gebruikt u medicijnen? Ja Nee 4. Zo ja, welke?... Ja Nee 5. Wat is de dosering? Waarvoor?... 6a. Vanaf wanneer?... 6b. Gebruikt u pijnstillers? Zo ja, welke, hoeveel en hoe vaak? Gebruikt u voedingssupplementen? Ja Nee 7a. Zo ja, welke?. 7b. Wat is de dosering?... 7c. Waarvoor?. 7d. Vanaf wanneer?

3 Pagina 3 van 7 Vragen met betrekking tot uw voedingsgewoonten: 1. Eet u in het algemeen zeer veel/veel/matig/weinig? (omcirkelen) Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit?. 2. Wat eet u zeer regelmatig? 3. Waarmee belegt u uw brood? 4. Hoeveel boterhammen eet u per dag? 5. Eet u iedere dag rauwkost? Met saus? 6. Wat voor soort vlees consumeert u gewoonlijk? 7. Eet u regelmatig (ongebrande) noten en zaden? 8. Welke oliën gebruikt u voor de aanmaak van de rauwkost (sla e.d.). 9. Welke oliën gebruikt u voor bakken en braden?. 10. Heeft u een sterke drang naar zoet/bitter/zout/vet voedsel?.

4 Pagina 4 van Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan? Ja Nee 12. Hebt u regelmatig vreetbuien? 13. Drinkt u koffie? Ja Nee 13a. Zo ja, hoeveel kopjes drinkt u gemiddeld per dag?. 14. Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel? Ja Nee Bent u allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen? Ja Nee 14a. Zo ja, welke allergie en na het eten van welke voeding heeft u dit vooral? Gebruikt u alcoholische dranken? Ja nee Zoja, welke en hoeveel per dag? Heeft u weleens een dieet gevolgd? Ja Nee Zo ja, welk dieet en waarvoor? Welke resultaten hebben deze diëten voor u gegeven?.

5 Pagina 5 van 7 Vragen met betrekking tot uw gezondheids-(verleden) 1. Hoe was de conditie door de jaren heen? 2. Welke operaties heeft u ondergaan? 3. Welke gezondheidsmanco's hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd en en welke hiervan zijn officieel gediagnosticeerd? Is ooit wel eens hypoglykemie (te lage suikerspiegel) vastgesteld? 5. Vermoedt u bij uzelf een voedselallergie? 6. Welke ziektebeelden komen in uw eigen familielijn voor? 7. Zweet u veel? 8. Bevindt u zich veel in airco ruimten? 9. Hebt u wel eens tropische landen bezocht? (vaccinaties gehad?) 10. Leeft u in een schone leefomgeving of woont u in een omgeving met veel milieuverontreiniging?

6 Pagina 6 van Ervaart u veel stress? 12. Is uw leefomgeving lawaaierig of rustig? 13. Heeft u huidproblemen, zoja, welke? Alleen voor vrouwen: Bent u in de overgang: Ja Nee Zo ja, hoe lang al?.. Heeft u vroeger problemen gehad met de menstruatie? Ja Nee Zijn uw klachten periode-afhankelijk? (afhankelijk van het weer, de menstruatie of anders)? Beschrijf dit kort Beschikt u over voldoende energie? Hoe is uw weerstand? (verkouden, griep?). 16. Sport u wekelijks? Hoeveel per week, Welke sport(en). 17. Heeft u last van pijn? Zoja, wat voor pijn en waar zit de pijn (locatie) Heeft u last van darmklachten?. 19. Hoe is uw stoelgang ten aanzien van: de kleur, de geur, samenstelling (slijm, onverteerde resten, bloed etc.).....

7 Pagina 7 van Is uw lichaamsgewicht stabiel?. 21. Is uw bloeddruk te hoog, te laag of wisselend/weet niet?. 22. Heeft u problemen met slapen? Ja nee Zo ja, met het in slaap vallen? Ja Nee Met het doorslapen? Ja Nee Wordt u 's nachts vaak wakker? Ja Nee 23. Komt u 's ochtends gemakkelijk en uitgerust uit uw bed? Ja Nee. 24. Heeft u problemen met bewegen (lopen, staan, liggen Ja Nee en/of werken)? Gewenst doel: 1. Wat hoopt u te bereiken met deze behandeling? Hoeveel tijd wilt u hiervoor uittrekken?. Opmerkingen: VitaNora, praktijk voor voedingsadviezen en lifestyle KvK BTW nr.: B01