Vragenlijst. Datum van invullen : 1. Door wie bent u verwezen? Huisarts Naam : Plaats : Specialist Naam : Specialisme : Ziekenhuis :

Transcriptie

1 Vragenlijst De vragenlijst geeft de anesthesioloog/pijnspecialist informatie over het ontstaan en het verloop van uw pijnklachten. Met behulp hiervan stellen wij vast voor welke pijnbehandeling u in aanmerking komt. De gegevens zijn vertrouwelijk en maken onderdeel uit van uw dossier bij het Pijncentrum Diaconessenhuis Leiden. Wilt u de vragenlijst invullen en meenemen naar de afspraak? Deze vragenlijst telt 41 vragen. Let op: Ook op de achterkant staan vragen! Datum van invullen : Naam : Straat : Postcode : Telefoonnummer : adres : M V Voornaam : Huisnummer : Woonplaats : Mobiel nummer : Geboortedatum : 1. Door wie bent u verwezen? Huisarts Naam : Plaats : Specialist Naam : Specialisme : Ziekenhuis : 2. Wat verwacht u van de verwijzing naar het Pijncentrum? 3. Volledige pijnvermindering Gedeeltelijke pijnvermindering Vinden van de oorzaak Anders, namelijk: 09/2013 1

2 4. Straalt de pijn uit?, naar 5. Wat voor soort pijn heeft u? kloppende pijn koude pijn kramp pijn schietende pijn gloeiende pijn trekkende pijn stekende pijn jeukende pijn brandende pijn scherpe pijn elektrische pijn drukkende pijn stijve pijn 6. Zijn er verschijnselen die bij de pijn optreden?, namelijk 7. De pijn zit: oppervlakkig 8. Hoe lang heeft u deze pijn al? minder dan 1 maand 1-3 maanden 3-6 maanden diep 6-12 maanden 1-5 ar meer dan 5 ar, namelijk ar 9. Wanr is de pijn ontstaan? na een ongeval, namelijk na een operatie, namelijk na een ziekte, namelijk na een periode van overbelasting, namelijk zonder reden anders, namelijk 10. Sinds het ontstaan van de pijn is deze in hevigheid: afgenomen toegenomen 11. Gedurende de dag is de pijn: constant in dezelfde mate constant op wisselende pijnpunten gelijk gebleven wisselend constant maar wordt in de loop van de dag erger constant maar mt in de loop van de dag af in plotselinge aanvallen met tussendoor lichte pijn in plotselinge aanvallen met tussendoor geen pijn in aanvallen die geleidelijk aan verhevigen met tussendoor lichte pijn in aanvallen die geleidelijk aan verhevigen met tussendoor geen pijn anders, namelijk 09/2013 2

3 12. Op de onderstaande lijn bevindt de pijn zich op: (verticaal streepje zetten) geen pijn de ergst denkbare pijn 13. Is er wel eens een dag zonder pijn? 14. Bij welke van de onderstaande factoren wordt de pijn erger? koude warmte niet bewegen wel bewegen bepaalde beweging, namelijk hoesten, persen de pijn wordt niet door bovenstaande factoren verergerd 15. Zijn er factoren die uw pijn verminderen?, namelijk 16. Heeft de pijn invloed op uw slapen?, ik kan moeilijk in slaap vallen, ik word wakker van de pijn. Per nacht gemiddeld keer. 17. Komen er bij ouders, broers, zusters, kinderen afwijkingen/ziekten voor zoals: scheve rug, reuma, spierziekten?, namelijk 18. Heeft u vanwege uw huidige pijnklachten een andere kliniek, polikliniek of instelling bezocht?, namelijk Allergoloog Internist Oogarts Pijnteam Anesthesioloog Kaakchirurg Orthopeed Radioloog Cardioloog KNO arts Psychiater Revalidatiearts Chirurg Neurochirurg Psycholoog Uroloog Huidarts Neuroloog Maatschappelijk Werker Vrouwenarts Anders, namelijk naam arts kliniek, polikliniek of instelling artal 09/2013 3

4 19. Welke van de onderstaande behandelingen heeft u reeds voor de pijn gehad? Zenuwblokkade Acupunctuur Fysiotherapie Manuele therapie TENS Psycholoog Anders Jaar Resultaat 20. Heeft u andere onderzoeken voor de pijn gehad? MRI Röntgenfoto s Echografie Anders, namelijk Ziekenhuis Jaartal 21. Welke medicijnen hebt u in het verleden tegen de pijn gebruikt? Naam Dosering Hoe lang gebruikt Effect Meer medicijnen? 22. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment tegen de pijn? Naam Dosering Hoe lang gebruikt Effect Meer medicijnen? 23. Gebruikt u nog andere medicijnen? Naam Dosering 24. Gebruikt u bloedverdunners?, reden naam bloedverdunner 25. Bent u wel eens voor andere klachten geopereerd? Operatie Ziekenhuis Jaartal 09/2013 4

5 26. Rookt u? 27. Gebruikt u alcohol? 28. Gebruikt u drugs? 29. Bent u overgevoelig voor bepaalde medicijnen, stoffen, pleisters of iets anders?, namelijk 30. Wat is uw lengte & gewicht? cm kg 31. Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd samenwonend geregistreerd partnerschap ongehuwd gescheiden weduwe, weduwnaar 32. Hoeveel kinderen heeft u? meer dan Bent u zwanger of bezig zwanger te worden? 34. Heeft u op dit moment betaald werk? (u kunt door met vraag 37) (ook vraag 35 & 36 beantwoorden) 35. Indien u betaald werk doet; wat is uw beroep? 36. Hoeveel uur per week voert u dit beroep uit? (u kunt hierna doorgaan met vraag 38) uur per week 37. Indien u geen betaald werk heeft, wat is daarvan de belangrijkste reden? Ik heb een dagtaak aan de kinderen & huishouden Ik ben gepensiord sinds Ik ben student Ik ben arbeidsongeschikt Ik zit in een herkeuringstraject Ik doe geen betaald werk om andere redenen 09/2013 5

6 38. Loopt er momenteel een schadeclaim/procedure?, namelijk beroepsprocedure over arbeidsongeschiktheid schadeclaim anders 39. Wat zijn uw hobby s? 40. Belemmert de pijn u in het uitvoeren van uw hobby s? 41. Heeft u aanpassingen en /of hulpmiddelen in en om uw huis gekregen in verband met uw pijnklachten?, namelijk 09/2013 6