NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. ADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

Transcriptie

1 ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM ADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf kort uw hoofdklacht Welke ( kinder- )ziekten heeft u gehad? Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke?. Heeft u ooit antibiotica gebruikt? In welk jaar Bent u zwanger Heeft u een pacemaker of andere elektronisch geïmplanteerde apparaten? Wanneer is er voor het laatst een röntgenfoto gemaakt Waarvan? ( lichaam en/of gebit ) Heeft u operaties ondergaan?.. Zo ja, wanneer en waarvoor?. Heeft u littekens Zo ja, waar?

2 En hoe is dit veroorzaakt. Hoe is uw eetlust? Hoe is uw stoelgang? Rookt u? Heeft u ooit gerookt? Zo ja, hoeveel jaar en hoeveel sigaretten per dag GOED O SLECHT O GOED O SLECHT O Jaar...Aantal... Hoeveel snoept u per dag/week en wat?. Heeft u vaak behoefte aan zout, zoet, zuur of bitter? Zo ja welke behoefte? Doet u aan lichaamsbeweging?. b.v., wandelen, zwaar huishoudelijk werk, tuinieren, fietsen, sport etc. Zo ja, wat en hoe lang? Bent u last van duizelingen Heeft u wel eens last van hoofdpijn? Heeft u nekklachten? Heeft u last van branderige/pijnlijke ogen Heeft u vaak last van b.v. een verkoudheid / griep Heeft u vaak last van te harde of te zachte ontlasting Heeft u wel vaak opgezette voeten Heeft u last van overmatige zweten Heeft u last van sterk geurende transpiratie Heeft u last van stemmingswisselingen Zo ja kunt u aangeven wanneer? Heeft u vaak last van opgeblazen buik Is de geur van uw ontlasting soms ondraaglijk Ziet u soms bloed, wormpjes of iets ongewoons in uw ontlasting? Wordt u vaak 's-nachts waren om te ontlasten? Wordt u vaak 's-nachts wakker om te urineren? Heeft u vaak langdurige stress (ook positieve stress) Heeft u wel eens pijn / druk op de borst? Heeft u last van gewrichtsklachten ( b.v. jicht, artrose, reuma )

3 Zo ja, welke?. Heeft u last van hartkloppingen? Onverklaarbare pijn op de borst? Heeft u gewichtsverlies in korte tijd? Zo ja, is dit dan Heeft u amalgaam vullingen in uw gebit? Zo ja, hoeveel en vanaf welk jaartal? Bent u wel een gebeten door een dier? Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, Waarvoor bent u allergisch? Staat u 's morgens fit op? Slaapt u goed? GEPLAND O ONGEPLAND O.. Zo nee, heeft u hier een verklaring voor?... Hoe ziet uw dagmenu er gemiddeld uit wat betreft eten, drinken en fruit? Ochtend: Middag:. Avond: Welk cijfer geeft u aan uw gezondheid in het algemeen? 1 erg slecht en 10 erg goed.....

4 Wilt u verder nog iets toevoegen en/of opmerken?.... Er wordt uiteraard zeer vertrouwelijk en zorgvuldig met uw persoonlijke informatie omgegaan. Er zal nooit, zonder enige noodzaak en uw uitdrukkelijke toestemming informatie worden uitgewisseld aan derden. U verklaart bij ondertekening akkoord te gaan met de behandeling, de kosten die hier aan verbonden zijn en voldoende te zijn voorgelicht over de behandeling en het verloop daarvan. Tevens verklaart u bij ondertekening kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden zoals vermeld op de website. Bij verhindering a.u.b. binnen 24 uur afzeggen anders zijn wij helaas genoodzaakt de voor u gereserveerde tijd / behandeling in rekening te brengen. N.B. Bij het eerste consult graag meenemen: Kleine hoeveelheidochtend urine Dit anamneseformulier volledig ingevuld en ondertekent Voedingssupplementen en medicatie De ochtend van het 1e consult s.v.p. geen supplementen of zelfmedicatie innemen met uitzondering van medicatie die door een arts of specialist is voorgeschreven! Betaling uitsluitend via pin. Bij ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de behandeling en algemene voorwaarden. Voor meer informatie hieromtrent kunt u de website van VIVERE BioResonantie en magneetveld raadplegen. Hoe ben u aan het adres van Vivere Magneetveld gekomen? Website O mond tot mond reclame O folder O social media O Anders wil de nieuwsbrief ontvangen wil geen nieuwsbrief ontvangen

5 Ik heb begrepen en ga ermee akkoord dat door een body analyse een beeld ontstaat welke niet een reguliere medische Ik ga er mee akkoord dat het rapport wordt gebruikt als hulpmiddel bij de evaluatie van mijn gezondheid. Dit rapport is niet bedoeld om zelf te evalueren of een diagnose te stellen. Ik ben er van op de hoogte dat dit rapport niet uitwijst of ik een ziekte, aandoening of andere gezondheidsproblemen heb. Het rapport is een analyse van een bio energetische scan, waarna eventueel geadviseerd wordt verder onderzoek te laten doen. 1. Cliënt heeft kennis genomen van informatie op de website of heeft informatie anderzijds ontvangen. 2. Cliënt heeft vernomen dat dit onderzoek geen vervanging is van een klinisch onderzoek door een arts of andere zorgprofessional, en dat geen ander medisch onderzoek ontraden is. 3. Cliënt is voorafgaand aan het onderzoek ingelicht over de uitvoering (het ter beoordeling naar de arts versturen van de anamnese en screening) en de kosten hiervan. 4. Cliënt is duidelijk gemaakt dat het rapport uitsluitend is bedoeld als aanvullend hulpmiddel voor diagnose en evaluatie door een zorgprofessional. 5. Cliënt heeft, na kennisname van het hierboven genoemde, toestemming gegeven voor onderzoek en het verstrekken van de persoonlijke gegevens. Het rapport van de energetische bodyanalyse geeft geen zekerheid omtrent het wel of niet aanwezig zijn van aandoeningen. Indien het rapport een high level of concern aangeeft, dient een huisarts verder onderzoek te doen en eventueel door te verwijzen. Door dit formulier te ondertekenen ga ik akkoord met hetgeen hierboven beschreven staat. Naam: Datum:. Plaats.. Handtekening.